經皮微創鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折

吳術紅 劉 毅 遵義醫學院附屬醫院骨一科,貴州省遵義市 563003

脛骨遠端骨折占脛骨骨折的32%,傳統的手術方法,廣泛的剝離骨膜直接暴露骨折端進行復位以保證骨折解剖復位,這樣雖然能達到影像學的滿意,但常造成傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等不良后果。近年來,對于此類骨折,通過間接復位技術,盡量減少對骨折部位血供及骨本身的影響,以期達到生物學固定已成為共識。我科2007年8月-2009年8月對31例脛骨遠端骨折應用鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)通過經皮微創固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)進行治療,取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共31例患者,其中男25例,女6例,平均年齡41.5歲。致傷原因:車禍傷 19例,重物砸傷7例,摔傷5例。開放性骨折11例,其中GustiloⅠ型5例,GustiloⅡ型6例。根據AO骨折分型:A1型4例,A2型5例,A3型15,B2型1例,C1型6例;其中合并腓骨骨折19例。10例行CT檢查,6例骨折累及踝關節面,2例移位大于2mm,4例累及關節面骨折無明顯移位或移位小于2mm。開放性骨折急診清創、行跟骨牽引制動,待創面(創口)干燥后手術;閉合性骨折待腫脹消退、局部皮膚起皺褶后再手術。手術時間為傷后5～14d,平均 8.5d。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻,消毒鋪巾后,手法牽引初步復位,以恢復下肢力線、長度及矯正旋轉畸形。如合并腓骨骨折,先行腓骨復位鋼板固定(腓骨近1/3骨折則不予固定)。C臂透視檢查復位情況,如果骨折端未達到功能復位標準,則于骨折處做小切口,用克氏針撬撥輔助復位;也可用巾鉗經皮協助復位;要求達到功能復位標準,不強求解剖復位。骨折初步復位后利用克氏針等工具臨時固定或維持體位臨時固定。根據脛骨骨折的分型、骨折線的長度選擇所需LCP長度,要求骨折近端至少有5個釘孔的長度,LCP的遠端平內踝;在鋼板的遠近端分別做1個長約3cm的皮膚縱型切口,在兩切口間用骨膜剝離器打通一個位于骨膜淺面的軟組織隧道,將LCP經遠端切口穿過隧道放置于脛骨內側;如LCP與脛骨匹配性差,需要先將LCP塑形;先用1枚普通螺釘將鋼板拉近骨面,盡量在遠離骨折端1～2個釘孔以遠擰入3枚或以上鎖定螺絲釘,將骨折兩端主骨塊固定。如果有較大的骨折塊可在透視下行拉力螺釘固定。若骨折涉及關節面,將關節面骨塊復位平整,先用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定,再固定遠近骨折端。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素2～3d,行膝、踝關節功能練習。患者術后4、8、12周復查。術后8周左右根據骨痂情況,扶雙拐部分負重下地行走;術后3個月左右再根據臨床表現及X射線攝片結果確定是否完全負重。12～18個月根據臨床及X射線片情況取出內固定鋼板及螺釘。

2 結果

31例患者手術切口長3～5cm,手術時間30～75min,平均45min。術后復查X線24例接近解剖復位,7例對位稍差但達功能復位標準。29例獲得隨訪,平均隨訪12.9(6～24)個月。術后1例發生外踝手術切口淺表感染,給予抗生素及加強換藥,1周后感染控制,內側手術切口及/或傷口無感染。4例患者體型偏瘦,皮下可觸及鋼板,發生內固定物刺激,于骨折骨性愈合后取出內固定物;骨折臨床愈合時間為2.3～6.9個月,平均 2.9個月,無延遲愈合及不愈合,未出現內固定失效現象。按照Johner-Wruhs評分標準,功能優21例,良7例,中3例,優良率為90.3%。

3 討論

脛骨遠端軟組織覆蓋少,對內固定材料的包容能力有限;局部軟組織血運欠佳,骨折時軟組織的直接損傷、加之傷后局部腫脹等因素都會導致手術切口愈合遲緩,皮緣發生壞死、感染等。基于上述的原因,該處骨折的手術時機選擇至關重要。對于脛骨遠端骨折的手術時機學者們有不同的意見,有的主張急診早期手術,有的主張待腫脹消退后擇期手術。急診手術固然可減少患者的住院時間、住院費用,但感染的風險較大,尤其是開放性骨折。Lau等[1]報道48例脛骨遠端骨折患者應用MIPPO技術LCP固定,1例急性感染,7例遲發感染,感染率達17%;國內報道該處骨折的感染率在0～6%[2,3]。各家感染率的報道有如此大的差異可能與患者的皮膚條件各不相同有關。筆者認為擇期手術更有利于降低感染的發生,本組資料均為創傷急性期過后、閉合性骨折局部腫脹消退后、開放性骨折待傷口沒有滲出后再手術,隨訪結果表明,脛骨手術切口無1例感染。

按照AO的原則,為了獲得解剖復位和堅強內固定,常廣泛切開直視下手術操作,特別對于粉碎性骨折,廣泛暴露、骨膜剝離導致了骨折端骨血流灌注減少或中斷。總結到以往的不足,Palmar等[4]相繼提出了生物學固定的新概念,強調骨折治療要重視骨的生物特性,其核心宗旨是保護骨的血供。基于BO的觀點,研發了LCP。LCP作為內支架不僅能夠提供穩定性,而且鋼板與骨面留有空隙不存在對骨和骨膜壓迫,為骨折愈合提供良好環境。在此基礎上Krettek等[5]又提出了MIPPO技術,進一步保護了骨折端的血供。

由于脛骨血運的2/3由髓內血管供應,1/3來自于軟組織,脛骨發生骨折時髓內血管遭破壞,骨折的愈合主要靠周圍軟組織供血。這一血供特點就要求術中盡可能的減少軟組織的剝離、保護骨折端的血供。應用MIPPO技術采用LCP對脛骨遠端做生物學固定,既能提供足夠的穩定性,又能夠最大程度保護血供,有利于骨折的愈合。本組資料骨折臨床愈合時間平均2.9個月,無延遲愈合及不愈合,骨折愈合時間較以往的報道短。

然而,MIPPO技術強調骨折斷端不暴露,骨折復位主要采用間接復位的方法。這給術中的復位增添難度,但可充分利用骨折端的軟組織鏈。骨折周圍軟組織鏈既是骨折愈合良好的生物環境,也是骨折整復及維持固定后穩定的重要協同因素。術前有效的牽引不僅有利于消腫和手術的進行,還利于骨折達到早期“預復位”的目的,為術中骨折復位打下良好的基礎。因此,術前有效地牽引可減小復位難度、縮短手術時間,是順利實施M IPPO技術的關鍵。

利用MIPPO技術采用LCP治療脛骨遠端骨折也存在它的不足。本組資料突出的表現為內固定物對皮膚的刺激。由于LCP不要求鋼板與骨完全貼附,但脛骨下端的前內側軟組織較薄,只有皮膚覆蓋,對于體型偏瘦的患者常可在皮下看到鋼板輪廓。早期的手術中未對鋼板進行很好的塑形,4例患者術后皮膚刺激癥狀明顯,均發生在初期,與鋼板塑形不佳有關,骨折愈合后拆除鋼板,癥狀消失。Lau等[1]報道48例脛骨遠端骨折患者應用MIPPO技術放置LCP,25例拆除鋼板,主要原因為內置物的刺激。因此,內固定物對皮膚的刺激應引起注意,術中一旦發現不匹配應予以良好的塑形,以減少此類并發癥的發生。

總之,采用LCP應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折符合生物學固定原則,固定牢固,骨折愈合率高,切口感染率低。但應合理的選擇手術時機、術前行有效的牽引、術中應注意鋼板的塑形。

[1] Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures〔J〕.Int Orthop,2008,32(5):697-703.

[2] 方永剛,余麗,徐水養,等.鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折〔J〕.創傷外科雜志,2009,11(2):175.

[3] 湯欣,黃遼江,呂德成,等.微創經皮鋼板內固定治療脛骨遠段骨折〔J〕.中華骨科雜志,2003,23(9):572-574.

[4] Palmar RH.Biological osteosynthesis〔J〕.Vet Clin North(Am)SmallAnim Pract,1999,29:1171-1185.

[5] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures〔J〕.Injury,1997,28(Suppl 1):20-30.