宮頸環扎術治療宮頸機能不全20例臨床分析

穆紅茹 天津市薊縣人民醫院婦科 301900

宮頸機能不全由先天性發育不全和后天性子宮頸損傷致宮頸峽部括約肌功能降低而使宮頸內口呈病理性擴張,是引起復發性流產和早產的主要因素之一。此種反復流產多發生于相同妊娠月份,而且無明顯流產的先兆,胚胎突然完整娩出。宮頸機能不全的治療方法主要是采用宮頸環扎術,其目的是為了增加宮頸的承受力,避免宮頸管受胎兒重力的作用而進一步擴張,延長孕周,避免再次流產或早產,改善妊娠結局。現將到我科就診的20例宮頸環扎術患者的治療體會簡述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例,年齡24～38歲,孕次2～6次,初產婦 17例,經產婦 3例(因產鉗助娩、臀位牽引、急產而致宮頸裂傷)。習慣性晚期流產1～5次不等,且每次流產孕齡相同或相近。

1.2 診斷標準 (1)有明確的多次中期妊娠自然流產史;(2)非孕期時可將8號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔;(3)非孕期時子宮輸卵管造影(HSG)證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大;(4)B超測量妊娠子宮頸內口寬度＞1.5cm;(5)此次妊娠陰道檢查:妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內口開大≥2cm,宮頸管縮短≥75%并軟化,或者妊娠中期在無宮縮的情況下采用腹部B超加陰道內置水囊方法于孕12周以后分別測定宮頸長度、寬度和內徑,如3條徑線中有1條異常即宮頸長度＜2.5cm,頸寬度＞3.2cm,宮頸內徑＞0.5cm可診斷為宮頸機能不全[1]。

1.3 術前準備 (1)妊娠12～20周收住院,術前排除胎兒畸形,了解宮頸管長度、宮頸內口寬度及胎囊楔行嵌入情況。(2)查陰道清潔度,有炎癥先治療。(3)臥床休息,抬高臀部。(4)術前3d給予沙丁胺醇4.8mg,3次/d口服,靜脈點滴25%硫酸鎂注射液(10～15g/d),圍手術期予以預防性抗生素。

1.4 手術方法 本組患者均采用骶管阻滯麻醉,手術操作:術前排空膀胱,取膀胱截石位,消毒外陰、陰道,以陰道拉鉤暴露子宮頸,用宮頸鉗夾持宮頸前后唇并稍向下牽拉,用大彎圓針穿10號絲線在相當于宮頸前唇膀胱附著處,即膀胱溝稍下方水平進針。從宮頸前唇1、2點之間進針,穿透宮頸全層達頸管后唇4、5點之間出針,針線穿入約2cm的軟膠皮管。后穹隆部宮頸后唇7、8點間進針,穿透宮頸全層達宮頸管前唇10、11點之間出針,線同樣穿入約2cm的軟膠皮管,縫線的兩端三重打結,完成子宮頸U形縫合,縫線盡可能地拉緊貼近穹隆,使環扎口僅能容小指指尖的縫隙,注意避免縫線過緊、過松,留線尾長3cm,以利于日后拆除縫線。對羊膜囊已突入宮頸管者,可取臀高頭低位,打結時食指深入宮頸管內,輕輕回納羊膜囊,線結松緊以閉合宮頸管為度。如子宮頸裂傷嚴重,或子宮頸較寬大,可做兩個U形縫合或向兩側做交叉縫合。擦凈血跡,陰道內塞入碘伏紗條1塊,24h內取出。

1.5 術后處理 術后取頭低臀高30°位臥床1周,保持外陰清潔,保留尿管24h,無渣半流食3d,繼續靜脈點滴抗生素3d,給予靜脈點滴25%硫酸鎂注射液 10g,3～5d,一般在術后10～14d出院。精神緊張的給予安定鎮靜治療。囑患者出院后避免重體力勞動,休息為主,嚴禁性生活,保持大便通暢,按時產前檢查,如有產兆隨時就診,無產兆者距預產期1～2周住院待產,如出現宮縮應及時拆除縫線以免造成宮頸嚴重裂傷。

2 結果

20例患者均手術順利,術中出血少,無胎膜早破、感染等情況發生。其中1例因部分羊膜囊已突入宮頸管內于孕26周時(為宮頸環扎術后40d)發生晚期流產;8例孕 34～36周時發生早產,經陰道分娩7例,剖宮產1例(合并重度妊娠高血壓綜合征),新生兒死亡1例,其余7例經搶救存活;11例足月分娩,新生兒均存活,共得活嬰18例,胎兒存活率90%(18/20);延長孕周 5～19周,平均13.8周。

3 討論

3.1 掌握宮頸環扎術的手術時機 宮頸機能不全主要采用手術治療,其目的在于修復并建立正常的宮頸內口形態和功能,盡可能加強宮頸管的張力,阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴張,協助宮頸內口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力,同時術后保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負荷[2],維持妊娠,延長孕周,增加胎兒成活率。手術時間以14～18周為宜。因為此時宮頸長度較非孕時改變不明顯,宮頸管未完全擴張及消失,手術成功率高,縫合后可使宮頸陰道段延長。手術過早不能排除胚胎發育異常之流產,且胎盤功能尚不完善,手術刺激會招致流產。如果在孕20周后施行宮頸環扎術,則胎膜破裂、絨毛膜炎及宮內感染的發生率明顯升高。手術時間不應遲于22～23周進行,過遲可能會失去手術機會,或者流產即將發生手術達不到治療目的,失敗率高。手術最好預防性進行,如急診情況下手術失敗率很高。

3.2 保證宮頸環扎術的成功因素 (1)明確術時宮頸是否擴張、頸管是否消失;術前子宮收縮的強度及對宮縮抑制劑的敏感性;是否合并感染,感染因素是宮頸機能不全手術失敗的主要原因。行子宮頸環扎術的患者應提前l～2周住院觀察,排除流產并給予保胎治療。(2)手術時動作要輕柔,不要過分牽拉宮頸,盡可能減少手術對子宮和胎兒的刺激,術者盡可能上推穹隆部,以免誤傷膀胱,縫合宮頸組織深度要適當,不能太深,穿透黏膜,也不能過淺,以免縫線滑脫,各進針、出針點應均勻、對稱以保持各點受力均勻。結扎松緊度以宮頸內口可容一指尖即可,過松則達不到治療目的,太緊可導致組織缺血壞死,同時也不利于宮腔分泌物的引流。

宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的唯一手術方式,操作簡單,對母嬰干擾少,術中創傷小,術程短,出血少,恢復快,延長孕周,提高新生兒成活率,易于被患者接受。

[1] 劉芳蓀,陳珠萍,滕銀成,等.宮頸內口功能檢查在預防早產、流產中的作用〔J〕 .生殖與避孕,2007,27(7):472-474.

[2] 張曉紅.U形縫合治療宮頸內口關閉不全56例臨床體會〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2008,24(1):75.