髖關節置換術后肺栓塞的預防及護理對策

何海春 劉喜梅 深圳市龍崗區第二人民醫院,廣東省深圳市 518112

隨著人工髖關節置換術的普遍推廣,術后出現一些并發癥,特別是肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE),因其確診率低,致殘率、致死率高,引起了醫護人員的警惕。肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支,引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞是僅次于急性冠狀動脈疾病、中風之后的第三大常見的心血管疾病[1]。對此類患者密切觀察、及時診斷、有效治療、搶救配合、預防復發是很重要的。自2004-2010年筆者通過對我科16髖關節置換術后發生急性肺栓塞患者的護理,取得了一定經驗?，F總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者,男 10例,女 6例,年齡65～84歲,部分患者體型肥胖,或有2型糖尿病史,部分有長期大量吸煙史。術后1周發生肺栓塞者4例,超過1周者7例,超過3周者5例。

1.2 治療方法 (1)溶栓治療:均采用溶栓治療,藥用rt-PA 50mg,持續靜脈滴注(1h內)。(2)抗凝治療:應用低分子肝素,低分子肝素治療后24h口服抗凝藥物華法林,當連續2d測定的國際標準化比率(INR)達到2.5左右時,停用低分子肝素。

2 術后預防及護理

2.1 早期活動 手術全麻清醒后,指導患者進行主動活動。對年老體弱者指導家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行肢體的屈伸運動,以利于血液循環。經常翻身及變換體位,多做深呼吸以助靜脈回流,防止血栓形成。鼓勵患者早期下床活動,逐漸增加活動量。若術后持續臥床超過4d者,要定時進行下肢的被動運動,多活動膝關節和踝關節,并定時翻身,也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征,如大腿腫脹、膚色變暗,小腿壓痛及腫脹等;下地前囑患者及家屬一定要配合,患者應在床上坐5～10min,在無頭暈不適癥狀后,再慢慢地坐床邊活動雙下肢,然后床邊活動 10min,第1天時間不宜過長,以后再逐漸增加活動量,注意避免PE發生。

2.2 密切觀察 嚴密觀察術后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況,如活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發生肺栓塞的可能,立即給予平臥、吸氧,并報告醫生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查,以明確診斷、及時治療。本組16例肺栓塞患者均被及時發現,15例經搶救均治愈,1例夜間如廁突然發生,搶救1h左右,病情進一步惡化,死亡。

2.3 預防用藥護理 合理應用抗凝藥。對高危人群可于術后應用小劑量低分子肝素皮下注射,降低血液黏稠度,預防下肢和骨盆深處靜脈血栓形成。抗凝藥物可阻斷凝血劑,抑制血栓表面血小板聚集,減少5-羥色胺的釋放,防止血栓增大及新血栓的形成[2]。

3 PE發生后的護理

3.1 PE在發生時的搶救配合 護理人員應該熟練掌握急性肺栓塞的臨床特征、分型、急救程序,臨床工作中注意觀察。在設法通知醫生的同時,立即給予高流量經鼻導管或者面罩吸氧(4～6L/min),以及時糾正低氧血癥。囑患者不宜深呼吸和強烈咳嗽,迅速建立靜脈通道;盡量少搬動,操作要輕柔,密切觀察生命體征、心電圖以及血氣的變化及吸氧效果、缺氧糾正情況,遵醫囑給予哌替啶或嗎啡肌肉注射緩解胸痛;保持呼吸道通暢、保持大便通暢,避免用力;對于呼吸心跳驟停者,立即配合醫生行心肺復蘇術,病情穩定后及時轉入ICU病房進一步治療及護理。神志清醒患者注意穩定其情緒,以增強戰勝疾病的信心。

3.2 溶栓護理 可迅速溶解血栓和恢復肺組織再灌注,逆轉右心衰竭,改善肺毛細血管容量及降低病死率及復發率,有效率在80%以上。溶栓治療前測凝血酶,溶栓治療后每4小時測凝血酶1次,動態觀察凝血功能。注意觀察出血傾向。因溶栓治療最主要的并發癥是出血,特別是胃腸道 、顱內出血。護理中應注意觀察注射部位、皮膚 、黏膜有無出血點,有無腹痛、頭痛等癥狀。教會患者掌握預防出血及自我監測的方法。應絕對臥床休息,患肢制動并抬高,從溶栓開始應絕對臥床休息10～12d,并向患者說明臥床休息的重要性。每天對患肢周徑進行測量,了解肢體腫脹程度,觀察側支循環建立情況。

3.3 抗凝護理 抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基本治療方法,能使非大面積急性PE患者癥狀改善。抗凝治療可防止栓塞發展和再發,使自身纖溶機制溶解已存在的血栓,抗凝和溶栓并用效果好。出院前向患者或家屬提供口服抗凝藥物的注意事項,教會患者觀察皮膚黏膜有無出血點的方法。告訴患者出現肺栓塞的原因及臨床表現如突發的呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶、發作性暈厥、低血壓、下肢無力及不對稱性水腫等情況時應及時就診。同時注意休息,避免受涼、感冒。宜食用蛋白質、維生素、纖維素含量高的軟食,避免進食菠菜、韭菜等影響抗凝作用的食物。避免勞累、情緒激動,保持心情舒暢。

4 討論

髖關節置換術后患者,由于手術創傷大、臥床時間長,血液循環處于淤滯狀態,易導致下肢深靜脈血栓形成進而發生PE,和 PE相關的病死率約為6.9%[3]。有文獻報道,發生肺栓塞的患者中約20%～30%患者因未能及時發現、及時診斷治療而死亡,若能及時診治病死率可下降 8%[4]。所以,早期發現肺栓塞,急時診治,減少誤診,是提高搶救成功率的關鍵。提高對髖關節置換術后發生PE的認識、對PE的預防、早期診斷和及時處理很有意義。護士在PE的預防和危險評價等方法有重要作用[5]。

總之,護士應對髖關節置換術后發生急性肺栓塞的高危人群進行早期識別和早期癥狀、體征評估,做到早期發現、早期預防、早期診斷、早期治療,并給予相應護理干預,能夠有效預防髖關節置換術后患者PE的發生,進而降低PE的病死率,提高肺栓塞的搶救成功率。

[1] Carerj S,Tfifiro MP,Zito C,et al.Cardiologic diagnosis of pulmonary em-bolism:echocardiog raphy〔J〕.Minerva Cardioangiol,2000,48(12 Suppl 1):15-20.

[2] 李軍,朱天岳,馬忠泰,等.低分子肝素預防髖關節置換術后深靜脈血栓的安全性〔J〕.中國矯形外科雜志,2004,12(16):1223-1225.

[3] Grigorakos L,Sotiriou E,Myrianthefs P,et al.Approach to patients with pulmonary embolism in a surgical intensive care unit〔J〕.Hepatogastroenterology,2008,55(84):887-890.

[4] 俞森洋.老年人肺栓塞的診斷進展〔J〕.中華老年醫學雜志,2002,21(5):394-397.

[5] Cawley Y.Mechanical thromboprophylaxis in the perioperaive setting 〔J〕.Medsurg Nurs,2008,17(3):177-182.