甲氨蝶呤聯合米非司酮治療宮外孕的療效觀察及護理

余紅君 朱 英 四川省南充市中心醫院婦科 637000; 川北醫學院第二臨床醫院

宮外孕是指受精卵在子宮腔外著床發育。臨床上以輸卵管妊娠最常見,是婦產科常見的急腹癥之一。近年來宮外孕的發病率呈明顯上升趨勢。為了保護輸卵管的功能及保留患者的生育能力,減輕炎性反應,減少手術創傷的疼痛,越來越多的宮外孕患者愿意接受保守治療,且保守治療的方法也值得推廣。本科自2007年1月-2010年1月對82例輸卵管妊娠患者行甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療,取得了較好的效果。回訪中有5例已妊娠產子。現將護理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月-2010年1月我科共收治的82例宮外孕患者,年齡 20～38歲,平均年齡29歲,符合保守治療條件并愿意接受保守治療的患者。納入保守治療的標準[1]:(1)治療禁忌證;(2)輸卵管妊娠未發生破裂或流產;(3)輸卵管妊娠包塊≤4.0cm;(4)血β-HCG＜2 000U/L;(5)無明顯內出血。

1.2 治療方法 甲氨蝶呤采用沖擊療法,常用劑量為50mg/㎡,體表面積計算公式為:[體重(kg)-30]×0.02+1.1,一次性深部肌肉注射;米非司酮常用劑量為75mg,1次/d口服,飯后2h服,連續服6～7d。同時靜脈滴注頭孢硫脒2.0g,2次/d,連續7d行抗感染治療。用藥后第4天和第7天分別復查血常規和血β-HCG值,根據血β-HCG值下降程度,若血β-HCG值下降＜15%可再次重復使用甲氨蝶呤,繼續口服米非司酮。然后每周復查B超及血β-HCG,直至血β-HCG降5U/L[1]。

1.3 療效評價 顯效:用藥后血β-HCG值明顯下降或降至正常;B超提示盆腔包塊縮小;腹痛緩解或消失;陰道流血減少。保守治療失敗:用藥后病情無改善,血β-HCG值不下降或繼續升高;包塊未縮小甚至繼續增大;甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀。則應急診手術治療[1]。

2 護理

2.1 一般護理 患者入院后協助醫生做好輔助檢查(如血β-HCG、B超、血常規、肝腎功等),并向其介紹病區環境及醫療技術水平等。

2.2 做好心理護理 大多數患者被確診為宮外孕時都會擔心是否危及生命安全,保守治療后是否能再次懷孕,會出現恐懼、憂慮、不安、猜疑等,護理人員應多鼓勵安慰患者,詳細向患者及家屬講解宮外孕保守治療的方法及優點、預后及治療期間的注意事項,失敗后的處理及配合方法,并說明保守療法可以避免手術創傷及腹腔干擾,且方法簡單,不良反應小,可保留生育功能等特點,使患者愉快地接受治療并配合護理工作,變被動接受為主動配合。

2.3 做好內出血的預防工作 囑患者在治療期間臥床休息,除基本生活活動外,盡量避免劇烈活動及突然改變體位,勿手提重物和做劇烈的下蹲動作,避免腹壓突然升高導致宮外孕病灶破裂出血,從而減少異位妊娠破裂的機會。護理人員應提供相應的生活護理,飲食應營養且易消化,多食蔬菜水果以保持大便通暢,避免解大便時導致腹壓增高而引起出血[2]。

2.4 嚴密觀察病情變化,做好急診手術的準備工作 在治療過程中,護理人員應密切觀察患者陰道流血量、顏色及性質、生命體征的變化和腹痛情況。重視患者主訴,尤其應注意陰道流血量常與腹腔內出血是不成比例的,當陰道流血量不多時,不要誤以為腹腔內出血量也很少。在治療過程中由于絨毛活性降低,體內激素水平下降,子宮內膜失去激素支持而出現少量或類似月經量出血,可不需要特別處理。護理人員應告訴患者在治療過程中應臥床休息以避免腹部壓力增大,如大笑或咳嗽等,從而減少異位妊娠破裂的機會。護理人員還應告知患者病情發展的一些特征,如腹痛加劇并伴肛門墜脹感明顯,陰道流血增多等,以便當患者病情發展時醫患雙方均能及時發現并給予相應處理。如叩診有移動性濁音,提示可能出現宮外孕病灶處破裂,應立即通知醫生,迅速建立靜脈通道,做好術前準備,及時進行手術治療。

2.5 藥物不良反應的觀察及護理 米非司酮口服后有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛,肛門墜脹感和子宮出血。甲氨蝶呤最常見的副作用是胃腸道反應,如口腔潰瘍、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血、肝腎功損害、骨髓抑制等[3]。治療期間應注意觀察藥物不良反應和做好護理,保持患者口腔的清潔和干凈,囑患者多喝水,用口泰漱口液每餐后漱口。如口腔有潰瘍者可用 NS 100ml+地塞米松 5mg漱口3min。定期檢查血常規、肝腎功能,如出現白細胞下降等骨髓抑制現象時,遵醫囑肌注粒細胞集落刺激因子150μ g。治療期間護理人員應指導患者攝取足夠的營養物質,尤其是富含鐵蛋白的食物,如動物內臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等,以促進血紅蛋白的增加,增強患者的抵抗力[4]。

2.6 觀察藥物療效 應用化學藥物治療并不是每例均能成功,故在用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療期間應進行血β-HCG和B超檢查,借此來對患者病情變化和藥物療效進行判斷,若用藥后14d血β-HCG值下降并連續3次陰性,腹痛緩解或消失,陰道流血減少或停止者為有效。若病情無改善,甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀則應立即采取手術治療。

2.7 做好健康教育及出院指導 應特別做好孕齡婦女的健康指導,告知若未正常來月經或異常陰道流血應到醫院檢查,明確是否妊娠,如懷孕應了解妊娠部位、胎兒發育等情況;如發現腹痛或陰道流血應盡快到醫院診治。選擇有效的避孕措施,慎用安全期避孕以及避孕失敗的補救措施,盡量避免或減少人工流產。教育未婚女性要潔身自好,避免不良性行為,積極治療生殖系統的急性炎癥,防止上行感染。做好出院前的指導,囑其要預防和治療生殖道炎癥,1月內禁止性生活和盆浴;半年內避孕,預防繼發不孕;有生育要求者在下2次月經干凈后3～7d到醫院行輸卵管通液術治療。

3 結果

保守治療成功64例,18例保守治療失敗后手術治療,無1例死亡,患者均治愈。保守治療成功后妊娠產子5例。

4 討論

甲氨蝶呤的作用機制:它是抗代謝藥,對二氫葉酸還原酶有強大而有效的抑制作用,阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,從而干擾DNA,RNA及蛋白質的合成,抑制胚胎滋養細胞增生、破壞絨毛,使胚胎組織停止發育、壞死、脫落并逐漸被吸收[5]。甲氨蝶呤殺胚迅速可靠,不破壞輸卵管壁組織和干擾壁的恢復,故尤適用于希望保留生育功能者。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑,阻斷孕酮作用后導致富含孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死,引起蛻膜與絨毛板的分離,胚胎游離排除,還可以抑制細胞增殖,促進滋養細胞凋亡而達到目的,無全身毒副作用[6]。甲氨蝶呤與米非司酮治療宮外孕藥理作用不同,二者聯合使用在治療宮外孕療效上有協同作用,可以有效提高治療成功率,縮短療程,不增加毒副作用。

5 總結

在對宮外孕患者進行保守治療的護理過程中要使異位妊娠患者身心康復,不僅要有先進的醫療設備和治療手段,而且護理人員要全面掌握患者病情、治療方案、實驗室檢查結果,嚴密觀察藥物的不良反應,做好患者的心理護理對提高疾病的治療效果同樣也有重要作用。

[1] 樂杰,主編.婦產科學〔M〕.第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:109.

[2] 吳慧芳.甲氨蝶呤保守治療異位妊娠療效觀察〔J〕.醫學理論與實踐,2008,12(10):1119-1120.

[3] 王長玲,王小巖.甲氨蝶呤治療異位妊娠的觀察及護理〔J〕.中國現代藥物應用,2009,3(3):134.

[4] 鄭修霞,主編.婦產科護理學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2000:99.

[5] 卞度宏.異位妊娠的非手術治療進展〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2000,16(4):202.

[6] 利文諾(美).威廉姆斯產科學手冊〔M〕 .張怡,吳新華,譯.第21版.長沙:湖南科學出版社技術出版社,2006:55.