以貧血為首發(fā)癥狀的大腸癌患者64例臨床分析

荊曉晴 張桂玲 寧夏第五人民醫(yī)院石嘴山中心醫(yī)院內(nèi)科，寧夏石嘴山市 75300； 寧夏石嘴山市惠農(nóng)區(qū)中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

近年來，隨著人民生活水平提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，大腸癌的發(fā)病率有明顯增高趨勢，為人們所關(guān)注。由于該病的早期癥狀多較輕或不明顯，沒有特異性臨床表現(xiàn)，從而給診斷帶來一定困難。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多大腸癌患者最初并不是以腸道癥狀就診，而是以貧血就診，最后經(jīng)檢查才確診為大腸癌。因此，對那些以貧血為首發(fā)癥狀的大腸癌患者，常常容易被誤診、漏診。現(xiàn)就我院2004年1月－2010年12月以貧血為首發(fā)癥狀的大腸癌患者64例的臨床資料進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男42例，女22例，年齡28～76歲，平均年齡62歲，其中60歲以上46例，均經(jīng)結(jié)腸鏡或手術(shù)病理檢查明確診斷為結(jié)腸癌或直腸癌。左半結(jié)腸癌患者20例，其中缺鐵性貧血7例，慢性消耗性貧血13例；右半結(jié)腸癌33例，其中缺鐵性貧血22例，慢性消耗性貧血11例；直腸癌患者11例，其中缺鐵性貧血8例，慢性消耗性貧血3例。血常規(guī)、骨髓象等檢查證實(shí)為缺鐵性貧血37例，慢性消耗性貧血27例，64例患者出現(xiàn)癥狀到就診的時(shí)間為2～11個(gè)月，平均6.6個(gè)月。

1.2 主要癥狀與體征 入院時(shí)全部患者均主訴頭昏、乏力、面色蒼白和心悸，伴有低熱29例（45.3%），消瘦10例（15.6%），痔 瘡、黑 便 各 6例 （9.4%），右 下 腹 包 塊 5 例（7.8%），便秘8例（12.5%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白40～98g／L，平均58g／L，其中輕度貧血9例（14.1%），中度貧血22例（34.4%），重度貧血33例（51.6%）。MCV 46～98fl，MCH 12～31pg，MCHC 218～352g／L，大便潛血試驗(yàn)陽性（＋～＋＋＋），58例（90.6%）。64例血清鐵均降低。CEA升高26例，骨髓象37例示小細(xì)胞低色素性貧血。病理類型：54例腺癌，10例黏液癌。

2 結(jié)果

右半結(jié)腸癌和直腸癌的貧血中以缺鐵性貧血為主，左半結(jié)腸癌則以非缺鐵性貧血（即消耗性貧血）為主，這可能與其不同部位的解剖特點(diǎn)及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制不同有關(guān)。

3 討論

大腸癌為我國常見的惡性腫瘤，據(jù)1990年上海市統(tǒng)計(jì)報(bào)道，大腸癌的發(fā)病率由原來的第4～6位上升到第3位，結(jié)腸癌的實(shí)際發(fā)病率已超過直腸癌。因臨床表現(xiàn)的非特異性，常常延誤診治，因左、右半結(jié)腸的解剖生理及癌腫的病理形態(tài)不同，臨床表現(xiàn)各異。

一般來講，右半結(jié)腸癌以貧血、乏力、納差、消瘦、低熱以及腹部腫塊為主，其原因?yàn)橛野虢Y(jié)腸血供和淋巴結(jié)分布都比左半結(jié)腸豐富，而且腸腔較寬，腸內(nèi)容物呈液態(tài)狀，早期病變不易出現(xiàn)腸梗阻癥狀［1］。右半結(jié)腸癌以貧血為臨床表現(xiàn)是常見的癥狀之一，也可為首發(fā)引起的癥狀。其貧血原因有以下幾方面：結(jié)腸癌出血是下消化道出血的主要原因之一，也是引起貧血的主要因素。其原因可能是瘤體侵蝕小血管所致，常表現(xiàn)為多次反復(fù)便血，有的僅表現(xiàn)為大便潛血試驗(yàn)陽性，而臨床上沒有便血的病史。長期的慢性出血引起缺鐵性貧血。早期鐵劑治療可能使貧血暫時(shí)減輕，長期使用鐵劑則無明顯效果；腫瘤性貧血鐵代謝異常，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞固定貯存鐵。貯存鐵與貯鐵的細(xì)胞牢固結(jié)合，因此不能與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白迅速進(jìn)行交換，所以鐵被排除在正常循環(huán)之外，不能提供血紅蛋白的合成利用，同時(shí)腫瘤性貧血的患者存在紅細(xì)胞利用鐵能力下降及運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白質(zhì)與量的變化［2］；慢性低熱，長期食欲不振，熱量、蛋白質(zhì)及維生素等缺乏可加重貧血。腹部腫塊：在右側(cè)腹部觸及腫塊，多為癌腫本身，亦可由于腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或炎性浸潤所引起。時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的腫塊常提示腸道不完全梗阻。

左半結(jié)腸癌較突出的臨床表現(xiàn)為急、慢性腸梗阻，梗阻部位常發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸－乙狀結(jié)腸交界部。便血是左半結(jié)腸癌最常見的癥狀，約占75%。常表現(xiàn)為糞便表面帶有暗紅色血，易被患者發(fā)現(xiàn)而引起重視。也可出現(xiàn)黏液便或黏液膿血便。但也有以慢性出血及大出血的癥狀出現(xiàn)，臨床多以隆起型及潰瘍型癌。出血的原因可能是：隆起型特點(diǎn)為癌體較大，質(zhì)軟，呈菜花樣生長，向腔內(nèi)突出，表面易潰爛、出血及壞死，并有繼發(fā)感染，可導(dǎo)致貧血。潰瘍型特點(diǎn)為癌體一般較小，早期出現(xiàn)潰爛、壞死，形成凹陷潰瘍，易引起出血，可造成慢性失血性貧血；癌組織可產(chǎn)生毒性物質(zhì)，抑制腎臟促紅細(xì)胞生成素的分泌，毒素也可在血中破壞紅細(xì)胞造成貧血，自身消耗、營養(yǎng)不良也導(dǎo)致貧血［3］。

直腸癌臨床表現(xiàn)為便血及排便習(xí)慣的改變。便血是直腸癌患者最常見的癥狀，多呈鮮血或暗紅色血液，與大便不相混淆，大量出血者則罕見。有時(shí)便血中含有血塊和脫落的壞死組織。排便習(xí)慣改變亦是直腸癌患者的主要臨床癥狀之一。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，每天數(shù)次至十幾次，多者甚至每天數(shù)十次，每次僅排少量的血液及黏液便，多伴持續(xù)性肛門墜脹感及排便不盡感。大便常變細(xì)、變形，甚至有排便困難及便閉。

造成延誤診斷的主要原因有：（1）患者本身對貧血癥狀不夠重視，未及時(shí)就醫(yī)。（2）少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對大腸癌是貧血的主要原因之一認(rèn)識不夠，而僅憑表面癥狀處理，未能繼續(xù)深查下去。大腸癌發(fā)生缺鐵性貧血的原因與腫瘤的慢性消耗及對血管的破壞以及所造成的胃腸功能紊亂引起鐵的攝入、吸收、利用障礙有關(guān)。（3）對于大便隱血陽性者亦未引起足夠重視。本組病例90.6%的患者有持續(xù)大便隱血陽性。因此對于貧血患者，特別中老年患者，要仔細(xì)詢問病史，尤其是常規(guī)治療效果不明顯，在排除鉤蟲病、營養(yǎng)不良、慢性失血等因素后，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的大便隱血試驗(yàn)。大便隱血檢查可作為大規(guī)模普查或?qū)σ欢挲g組高危人群檢查癌的初篩手段，陽性者再進(jìn)一步檢查。無癥狀陽性者的腫瘤發(fā)生率在1%［4］。（4）部分患者對結(jié)腸鏡等檢查認(rèn)識不夠，拒絕檢查。另外，血清癌胚抗原常出現(xiàn)在惡性腫瘤患者的血清中，雖對疾病診斷不具有特異性，但多次檢查觀察其動(dòng)態(tài)變化，對結(jié)腸癌的預(yù)后估計(jì)及監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的意義。

大腸癌早期常無明顯特異性表現(xiàn)，輕、中度貧血可為首發(fā)癥狀。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，注意有無大腸癌的家族史及高危因素，詢問有無腹部不適、腹痛、大便習(xí)慣及性狀改變及慢性不全性腸梗阻等癥狀，查體注意有無腹部腫塊，常規(guī)隱血試驗(yàn)檢查，直腸指診，必要時(shí)作鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，可減少和避免漏、誤診。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1220－1224.

［2］萬友華.消化系統(tǒng)腫瘤性貧血27例鐵代謝分析〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11（8）：42－44.

［3］張?zhí)鞚桑旃鉄?.腫瘤學(xué)·中冊〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：1615－1685.

［4］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1920－1925.