腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治

于 兵 江蘇省揚中市中醫院普外科 212200

近年來LC已成為治療膽囊良性疾患的有效方法，自應用以來，也有一些并發癥的發生。就本組病例，結合筆者體會，探討LC并發癥常見的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2007年9月－2011年6月間共施行LC術780例，其中男241例，女539例；年齡24～83歲。術前診斷為膽囊結石伴急性膽囊炎158例，膽囊結石伴慢性膽囊炎576例，膽囊息肉樣病變46例。既往有腹部手術史73例，其中有上腹部手術史21例。

1.2 并發癥的類型 26例并發癥中，術中及術后出血18例，膽道損傷4例（2例膽總管側壁撕裂，1例膽總管橫斷和1例右肝管撕裂），膽漏4例。

1.3 手術方法 采用持續硬膜外麻醉加靜脈復合麻醉，于臍下做長1cm左右切口，建立CO2人工氣腹。采用常規四孔法技術操作，CO2氣腹壓力控制在10～15mmHg。患者頭高腳低斜位，鏡下先剝離膽囊管前壁脂肪結締組織，探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，避免膽道損傷的發生。根據術野情況進行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的放腹腔引流管。

2 結果

術中出血14例，未中轉開腹。術后膽囊床動脈穿支出血1例、膽囊動脈鈦夾滑脫出血1例，Trocar孔腹壁出血2例，均在術后及時發現并及時開腹手術止血。膽總管橫斷1例、2例膽總管側壁撕裂，右肝管損傷1例，均在術中及時發現并中轉開腹手術有效引流處理，無明顯后遺癥。膽漏4例是術中發現右肝管損傷經修補并引流后發現，經充分引流后痊愈。患者全部治愈，無不良后果，無死亡病例。

3 討論

3.1 出血原因分析

3.1.1 （1）穿刺造成的出血：制造氣腹時，套管針穿刺過深傷及腹主動脈、髂動脈、腸系膜血管引起大出血。取標本時，強行擴張戳孔，撕裂肌肉或傷及腹壁血管致出血。（2）膽囊動脈損傷：較多見，膽囊動脈管徑纖細，損傷后出血量并不大，術者在視野不清的情況下盲目操作造成進一步損害是危險所在。膽囊動脈解剖學上變異很多，后支動脈漏夾，鈦夾鉗夾不牢松動、脫落以及急性炎癥期術區水腫粘連解剖層次不清均是膽囊動脈易損傷的因素。（3）膽囊床出血：凝血功能障礙容易引起膽囊床彌散性滲血，剝離膽囊時過度牽拉膽囊撕裂膽囊床；膽囊與肝臟致密粘連，電切時層面過深傷及肝實質致出血。

3.1.2 術中出血的預防和處理：處理膽囊動脈一定要熟悉Calot三角的解剖層次，當膽囊管被夾閉切斷后，避免用力牽拉致膽囊動脈撕斷，一些膽囊動脈在伸向膽囊時會分成前、后二支，因此在處理完前支，一定要小心尋找并處理后支膽囊動脈。在切除膽囊時，筆者主張以“電凝”為主，并盡可能靠近膽囊一側，對膽囊的牽拉既要有一定張力但又避免過度牽拉撕裂肝床。一些反復發作的膽囊炎，膽囊與肝臟間間隙消失，則不必要求完整切除膽囊，保留部分膽囊壁于膽囊床，電灼滅活殘留組織。輕度的膽囊床滲血，一般可通過電凝止血。反復滲血時，術者左手持紗條吸附滲血或助手以吸引器吸出積血保持術野清晰，看準膽囊床出血點電凝止血，以紗條長時間壓迫創面。

3.2 膽漏原因分析

3.2.1 LC并發膽汁漏及膽管損傷需根據損傷部位和程度決定手術方式，膽漏量＜200ml／d者，多為毛細膽管或迷走膽管及膽囊管殘端漏，一般經剖腹縫扎膽囊床或結扎膽囊管殘端，放置腹腔引流后恢復良好。對膽漏量＞500ml／d者多為大膽管損傷或膽囊管鈦夾脫落所致，患者往往腹膜炎癥狀較重，可行腹腔鏡檢；右肝管或肝總管損傷則應修剪損傷組織，用細針及無創傷可吸收線修補瘺口，并置T管引流。術中損傷膽囊床的小膽管或迷走膽管，術后熱損傷區域組織壞死脫落均可引起膽漏。另外，在膽囊床有一些較大的迷走膽管，術中電凝不能完全凝固，術后亦可發生膽漏。

3.2.2 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的預防：（1）正確掌握LC手術指征及中轉手術指征。根據實際手術水平，選擇相應的適應證。萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結實嵌頓、Mirizzi綜合征、急性發作期的膽囊炎等，在手術操作中發現分離困難者，應及時中轉剖腹；解剖變異，術中無法確認膽囊壺腹形態、膽囊頸位置、膽囊管與肝外膽管關系時均需中轉剖腹。（2）正確解剖Calot三角，這是防止膽道損傷的技術關鍵。解剖Calot三角時，遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則，應靠近膽囊壁自膽囊頸部開始，最好先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角沿膽囊壺腹分離，找出壺腹與膽囊管交接部后再向膽總管方向分離，明確三管一壺腹的關系后再處理膽囊管，靠近膽總管側的膽囊管不必過多解剖。Calot三角解剖關系不清時，膽囊管的保留應采取寧長勿短的態度。膽囊管施夾必須安全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時應改用大號鈦夾或用絲線結扎或采用階梯施夾法夾畢膽囊管；離斷膽囊管應用剪刀銳性離斷；若膽囊管炎癥水腫嚴重，施夾時不能用力過猛，以免損傷甚至橫斷膽囊管。（3）重視熱電效應造成的膽管損傷。術中分離Calot三角時，要盡量減少使用電凝電切，并相對縮短每次電凝電切時間，確實需要電凝電切時，可用電鉤靠近膽囊壁每次分離少許組織，向前略有張力，使電鉤的金屬端背面與周圍組織脫離，從而避免對膽管的損傷。上鈦夾后，電鉤的金屬端不能與鈦夾接觸，避免熱傳導傷及膽管。（4）術中保護完整的膽囊床，不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織，對膽囊床做全面的電凝處理，以免迷走膽管漏。（5）手術結束前常規用一干凈小紗布擦拭術野，若有黃染，常常是膽管損傷的信號，不要輕易放過；常規檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端是否鉗夾牢靠；取出膽囊后常規剖視，尤其是對手術困難和懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。（6）對于膽囊炎癥水腫重，Calot三角解剖困難者，手術結束前應常規放置腹腔引流管，以便觀察病情，及時發現膽漏。

3.2.3 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的處理：LC術后膽漏常常在術中不能及時發現，只是在手術后腹腔引流管引流出膽汁或腹腔穿刺抽出膽汁才被發現。對于術中未放置引流管者，需及時再次手術，可以先在腹腔鏡下觀察是什么原因引起的膽漏，可予電凝或鉗夾后置管引流；若為膽囊管殘端瘺，可予鈦夾重新鉗夾，用絲線縫扎或結扎，并置管引流；若為膽管損傷，則需開腹手術，根據損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理。

3.3 膽管損傷的處理 應根據膽管損傷的部位、嚴重程度及發現時間采取不同的手術方式修復：（1）術中發現膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。（2）膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數日后才發現，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數月再行膽管－空腸Roux－y吻合術。（3）后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERC（逆行胰膽管造影）或PTC（經皮肝膽管造影）檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux－y吻合術。

綜上所述，LC并發癥的發生是多因素作用的結果，所以應從嚴掌握LC適應證，同時要求術者具有豐富的開腹膽囊切除經驗，同時具備熟練的內鏡操作技能。一旦發生并發癥，必要時應盡早處理，保證患者的安全。