淺談臨床教學的幾點思考

蔡劍秋 張家裕 溫州醫學院附屬二院眼科,浙江省溫州市 325027

在當今知識經濟時代,臨床醫學這門既古老又不斷創新的學科正面臨著前所未有的機遇和挑戰。臨床教學是高等醫學教育的重要組成部分,是人才培養的重要實踐階段。臨床教學質量的高低直接關系到畢業生培養質量,是高等醫學院校辦學能力和辦學水平的重要標志。因此,提高臨床教學質量是擺在教師面前的非常重要的任務之一。社會進步和醫學模式的改革,對臨床教學提出更高要求和挑戰。臨床醫學的教學改革勢在必行。既往簡單而重復的教育模式和方法,已不能滿足目前的臨床教學要求,只有通過不斷的改革和完善,才有可能培養出高質量、高素質的醫學生。筆者就如何搞好臨床醫學的教學,提出幾點建議。

1 醫院對臨床教學重視的落實問題

臨床醫學是一門實踐性很強的學科,很講究經驗積累和個體差異。目前大部分醫學院校已十分重視醫學生的臨床教學問題,但落實情況尚不樂觀。原因有多方面,醫院方面主要有教學醫院帶教醫師工作繁忙,沒有充裕的時間和精力花在教學上;而且帶教醫師帶教待遇不盡人意,導致帶教醫師積極性不夠強。學生方面主要是就業和考研時間上的沖突,導致學生無法專心于臨床實習,這與當前擴招和就業制度相關。對于第一個問題解決方案顯而易見,希望教學醫院適當減少帶教醫師臨床工作量,同時提高待遇。第二個問題較難,希望相關部門的制定政策讓醫學院校按需招生。

2 倡導以問題為基礎的教學法(PBL)

以教師課堂講授為主的傳統教學方法已經不能適應現代教學的要求,只有改進教學方法,才能達到教學效果的最優化,促進學生智力和多種能力得到不斷發展。自加拿大Mc-master大學首倡PBL模式以來,PBL已成為目前西方醫學教育的主流模式之一,近年國內部分醫學院校也開始引進此模式。PBL的核心是以學生為中心的啟發性教學方式,強調學生的主體作用,學生以獨立自學為主,教師的職能則由教轉化為導,以培養學生的學習能力和解決實際問題的能力為重點。專家通過設計有一定難度、能包含學習目標、有實用價值的病案,提供給學生;同學們參與期間,經過提出問題、分析、歸納問題,小組成員分工合作,小組討論等形式,培養解決問題的技能,發展高層次的思維能力、團隊合作能力、獲取并評價信息的能力、自主學習能力[1]。

目前,國內醫學生存在醫學基礎理論與臨床實踐嚴重脫節的問題。這主要是由于現有階段式醫學教育模式實施過程中,教師未注意在講授基礎理論的同時導入臨床意識、臨床思維與實踐案例,這樣基礎與臨床之間缺乏貫通的橋梁;而學生也只是將考試過關作為學習目標,加之無感性臨床經驗認知,因此缺乏學習興趣;另外,基礎與臨床學習時間間隔較長也是一個不利因素。而PBL模式提供了一個很好的學習環境,在這里,學生沉浸在實際的、積極主動的學習氛圍中。學生在指導教師的引導下,激發了學習的主動性和積極性,主動復習相關基礎理論知識,查閱相關資料和最新文獻。通過這個過程,基礎理論與臨床實踐被有機聯系起來,學生也可積累初步的臨床經驗。當然,推廣PBL模式依然存在一些問題,受到一定條件的制約,其實施要求建立一支高素質的教師隊伍,而且必須向學生提供完善的圖書館資源和網絡信息資源。

3 循證醫學及PBL教學法中的循證思維

循證醫學的哲學思想起源于19世紀中葉,基本含義指“審慎、明確、明智地應用現有最好臨床研究證據對患者進行診治”。最佳的臨床研究證據是指對臨床研究的文獻,應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準,經過認真分析與評價獲得的最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據,應用這些證據指導臨床醫療實踐,將會取得更好的臨床效果。循證醫學以解決臨床問題為出發點,提出一整套發現問題、尋找并評價證據、綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使得臨床醫療決策更加科學化。目前,許多國家都在改進本科生、研究生和繼續教育課程的教學目的和方法,強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育方式。這種自我教育方式使醫學生學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫療決策中將現有的最好臨床研究證據融入到臨床判斷中,提高疾病的診治水平。循證醫學的引入,改變了傳統醫學教育的弊端,是對傳統經驗醫學的巨大挑戰,正促使傳統醫學教育模式發生巨變。從以上分析不難看出,循證醫學與PBL教學模式的內涵不謀而合,在醫學教學實踐中采用的PBL教學法的模式,同時也滿足了循證醫學的要求,可以很好地培養學生的循證醫學思維。一個臨床問題出現以后,可以先提出自己的假設,然后通過相互討論、檢索收集相關證據,最后集體討論,老師解答。循證思維已貫穿于PBL的教學程序中,通過這種方式的學習,充分調動了學生的主動性、積極性,也鍛煉了解決實際問題的能力[2]。

4 利用標準化病人的教學模式,培養臨床思維能力

標準化病人(standardized patient,SP)又稱模擬病人(simulated patient),或者病人指導者(patient instructor),是從事非醫技工作的正常人或病人,經過培訓后能扮演病人,可以根據自己感受在專門設計的表格上記錄并評估醫生操作技能,充當評估者和教師。這是國外醫學院校十分流行的一種教學方法和考核方法,在我國尚屬起步階段。采用標準化病人教學模式,可以相對緩解臨床教學資源緊缺現狀。高等醫學教育規模擴大對臨床教學造成了巨大沖擊。自1998年以來,我國高等醫學教育的本、專科和研究生招生人數迅猛增長,使得教學資源相對緊缺。學生到臨床問診采集病史的人數增多給臨床造成巨大壓力。同時病人自我保護意識增強,對見習學生缺乏必要配合。近幾年來,臨床技能教學困難更大了,如學生人數在增加,而附屬醫院內典型病人人數在減少;社會的需求對醫學生掌握臨床基本技能要求越來越高,而愿意讓學生查體練習的典型病人越來越少。實踐機會不足的弊端更加嚴重了。而在臨床教學方面,國內過去大都是請病人幫忙做“道具”,但不久前開始實施的《職業醫師法》徹底禁止了這種做法。因此,原來主要依靠臨床見習來培養學生臨床基本技能的傳統做法已不能滿足教學的需要。采用標準化病人教學模式,在一定程度上緩解了臨床教學資源不足的矛盾,克服了病人不合作、不能多次利用的缺點,不僅有利于解決患者就醫與醫學院教學之間的矛盾,而且有利于病人健康和醫學科學發展[4]。

5 重視人文素質教育對醫學生成長的影響

醫學是研究生命現象及規律的學科,經過現代的發展,形成了一個相對完善的體系。傳統的健康觀念認為沒有疾病就是健康的,而隨著時代的發展,目前國際衛生組織對健康的科學定義已改變,提出健康不僅意味著消除疾病與贏弱,健康還是體格、精神和社會的完全健康狀態。健康意義的開展,呼喚醫學生要有健壯的體格,同時也要有健全人格。另外,隨著醫學科學的發展和進步,現代醫學模式已由單純的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式。生物醫學的疾病觀、健康觀已無法適應現代醫學的要求和社會的需要。醫學生應當樹立整體的醫學觀,病人是一個整體,疾病是多個因素共同作用的結果;疾病不是脫離病人孤立存在的;健康不只是軀體上的“無病”,還包括心理、社會、適應能力、道德方面的良好狀態;醫學總的發展方向從研究疾病發展到研究健康。因此,醫學生將要從事的職業不再是單一的服務模式,而是由治療服務擴大到了預防服務,從生理服務擴大到了心理服務,醫學生將要承擔面向社會開展健康體查、心理咨詢、家庭病床、醫學美容等方面的服務與指導工作。因此,對醫學生必須加強素質教育,才能保證其服務質量。目前,我國醫學教育中存在著重“生物醫學模式”的課程設置結構,并沒有在實踐中真正實現醫學模式的轉變,這不利于新醫學模式觀念在學生中的培養。最簡單的例子就是:基礎課常被設為主干課程,如解剖學、生理學、病理學等;而心理健康學、醫學倫理學、健康社會學、衛生法學,甚至社會醫學等醫學人文課程常被作為輔課或選修課。隨著社會的進步和人民生活水平的提高,人們對醫療的需要已由單純的疾病治療,轉向疾病的預防和身心保健等方面,人們對生命、健康、疾病有了更高層次的認識。因此,為適應現代醫學模式,更為培養更多的醫學家,新時期的醫學生所具備的素質應該是全面的,即不僅具有扎實的理論功底、臨床技能、高尚的醫德、醫風,還要有廣博的人文社會科學知識[5]。

總之,要重視實踐性教學環節、重視自學與研究能力的培養,淡化經典教材的框框。既要在醫學教育中引入PBL教學法和循證思維的理念及原則,從縱向尋找教育的連續性,從橫向尋求教育的統一性。同時還要嘗試利用標準化病人的教學模式,培養學生的臨床思維能力。還要將人文素質教育滲透到醫學教育的各環節,努力培養既有遠大理想、又能腳踏實地工作的適應時代需要的醫學人才。

1 吳庫生,李克.PBL教學法中的循證思維及醫學生素質教育〔J〕.醫學與社會,2006,19(6):51-52.

2 王吉耀,主編.循證醫學與臨床實踐〔M〕.北京:科學出版社, 2002:70-75.

3 李文生,瞿佳,主編.循證眼科學〔M〕.北京:人民軍醫出版社, 2006:1.

4 魯建國,趙華棟,南菁,等.對標準化病人教學模式的認識與思考〔J〕.山西醫科大學學報(基礎醫學教育版),2006,8(3):286-287.

5 古麗娜.馬木別克.從人文素質教育談醫學專業學生的成長〔J〕.石河子大學學報(哲學社會科學版),2006,(S1):16.