三尖瓣成形環在風濕性瓣膜病三尖瓣關閉不全中的應用現狀

國欣濤（綜述），姜 楠，陳慶良（審校）

（1．天津醫科大學附屬第四中心醫院，天津 300140;2．天津市胸科醫院，天津 300051）

三尖瓣關閉不全多由肺動脈高壓及三尖瓣擴張引起，常見于風濕性二尖瓣病變及慢性肺心病。三尖瓣關閉不全程度輕者在原發其他瓣膜病變糾治后，經過一段時間的恢復，由于右心室壓力下降，右心縮小，其關閉不全的程度大多減輕，甚至消失。中度、重度三尖瓣關閉不全一般都需手術治療。現就目前常用手術方式及近年來逐漸廣泛應用的三尖瓣成形環介紹如下。

1 縫線成形術

1．1 Kay二瓣化成形術 三尖瓣關閉不全的主要病變為瓣環擴張。Kay二瓣化成形術將后瓣環去除，利用前瓣和隔瓣功能消除關閉不全，但不符合三尖瓣生理和解剖結構特點，手術改變了三尖瓣的生理解剖結構關系，術后容易造成瓣環狹窄。也可能存在殘余三尖瓣關閉不全或繼續延續三尖瓣環擴張的病理改變［1］。

1．2 De Vega瓣環成形術 De Vega瓣環成形術主要是縫合擴大的前后瓣環，從而糾正三尖瓣的關閉不全。De Vega瓣環成形術操作簡單，術后近期效果滿意，但該術式最大的缺點是瓣環各部分都小了，環縮沒有針對性，這樣容易造成瓣膜皺縮。只能期望矯治二尖瓣病變后，三尖瓣環的張力隨右心壓力下降而逐漸恢復［2］。但在合并重度肺動脈高壓患者，術后肺動脈高壓往往不會有較大幅度的下降，三尖瓣關閉不全遠期復發率高［3］。有一部分患者術后肺動脈高壓持續存在，右心持續擴大，會導致縫線松脫、斷裂或沿瓣環分離。De Vega成形術后，患者因殘留三尖瓣關閉不全或再發三尖瓣關閉不全而需再次手術的概率較高［4］。

2 人造瓣環成形術

人造瓣環成形術將硬質或軟質人造瓣環被固定在三尖瓣環上。環縮具有一定的針對性，瓣環可以減輕縫線的受力，阻止瓣環繼續擴張。

2．1 Carpentier人造硬質瓣環成形術 Carpentier硬質環的優點是整個房室環縫縮后，各部分受力均勻，縫線不易撕脫，可避免復發。但C-E環成形術在維持三尖瓣環形狀的同時，也限制了三尖瓣環的收縮功能，影響右心室功能。C-E環成形術后可能出現血栓、栓塞、瓣環斷裂和感染性心內膜炎等并發癥［5］。

2．2 Duran彈性環成形術 該方法可保持三尖瓣前瓣環和后瓣環的柔韌性，隔瓣環無縫線，簡化了手術，避免了對傳導系統的損害。該瓣環優點在于可彎曲性保證了瓣環的生理運動更符合三尖瓣的生理結構，彈性結構能減少舒張期時產生的相對性三尖瓣狹窄［6］。

2．3 Cosgrove-Edwards人造軟質瓣環成形術 Cosgrove-Edwards成形系統原應用于二尖瓣后瓣成形，因其軟質環的性質可有一定的彈性變化率，隨后有人研究將其應用于三尖瓣成形。其優點在于能保持右心室功能和三尖瓣的收縮性，避免位于隔瓣前部的傳導束損傷［8］。

2．4 Edwards MC3瓣環成形術 解剖上擴張的三尖瓣是一種類似馬鞍狀的結構，在主動脈根部膨脹處較淺，而在隔部較深［9］。Edwards MC3瓣環為三維設計，經預先塑型以適應三尖瓣的馬鞍狀外形，能更好地適應這種三維結構，更適合擴張三尖瓣的修復［10］。Ghanta等［11］在 2002～2004 年對 75 例患者行 Edwards MC3瓣環成形術，術前患者反流程度為3．1±0．9，45例患者術后經胸超聲平均隨訪16個月，反流程度為0．3±0．5，說明Edwards MC3瓣環成形術早期效果好。從理論上該方法的優點在于在三維空間上更能恢復三尖瓣的生理結構，遠期復發三尖瓣關閉不全可能性小，但仍需要長期隨訪結果驗證其療效［12］。

有研究［13］比較De Vega縫線法成形術與C-E人造瓣環成形術的手術效果，術后再發三尖瓣關閉不全在De Vega成形術組有13例（48%），在C-E成形術組僅有1例（1%），復發率間差異有統計學意義，說明C-E人造瓣環成形術優于De Vega瓣環成形術。還有研究［14］回顧了1990～1999年功能性三尖瓣關閉不全患者790例行4種成形術，其中Carpentier-Edwards半硬環成形術139例，Cosgrove-Edwards軟質環成形術291例，De Vega瓣環成形術116例和Peri-Guard半周成形術243例，分別在術后1個月、1年、5年、8年進行隨訪。術后1個月，出現3+或4+，三尖瓣關閉不全的復發率在以上4組分別為15%、15%、14%、15%。而遠期隨訪，4組病例三尖瓣關閉不全表現不同:中、重度三尖瓣關閉不全復發率在CE成形術組相對穩定，在Cosgrove-Edwards成形術組略有增加，而在De Vega成形術組和Peri-Guard成形術組明顯增加。其他研究［11，15］同樣認為 De Vega和Kay縫線法是遠期三尖瓣關閉不全的危險因素。

陳振強等［16］認為使用Edwards MC3三尖瓣成形環，近、中期療效滿意，與De Vega成形術和Carpentier成形環相比，其滿意療效可能主要源自Edwards MC3成形環的三維空間設計最大程度地貼合了患者三尖瓣的解剖形態，加上經過鈦合金處理后的成形環保持一定的彈性，減少了縫線張力，保證了更準確的瓣膜重塑，從而大大減少了術后復發率。用人工環加以固定比較牢固，但這種方法也使瓣環變形、瓣葉發生折疊。應用人造瓣環不但可以縮小擴大的三尖瓣環，而且可以矯正三尖瓣變形，效果確切穩定，復發率低［17］。從硬質瓣環發展到Edwards MC3三維瓣環，其目的是為找到一種更符合三尖瓣生理結構的人造瓣環，從而通過手術方法恢復三尖瓣正常解剖和生理功能。同時減少因人造瓣環的置入而出現的瓣環斷裂、血栓、感染性心內膜炎等并發癥［18］。手術的目的不是創造新的解剖結構，而是恢復正常的生理結構，從而恢復正常的生理功能，因此張建群［19］建議，對瓣膜質量尚好，三尖瓣中、重度以上關閉不全者以及有中、重度肺動脈高壓者應積極應用人工軟環對三尖瓣進行成形。

3 小結

中重度三尖瓣關閉不全需進一步手術干預才能取得近遠期良好的效果。手術方法也在不斷摸索總結中前進，從單純的縫線法到現在逐漸廣泛應用的Edwards MC3三尖瓣成形，從二維結構到現在的三維結構，術后三尖瓣反流及肺動脈高壓較術前明顯緩解。

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