尿Ⅳ-C、CERP、NAG在糖尿病腎病早期診斷中的意義

孫鳳娟，李先倫，劉月平，劉亞平

（1.濟寧市第一人民醫院內分泌科，山東濟寧 272111；2.嘉祥縣中醫院內科；山東濟寧 272400；3.濟寧市第一人民醫院急診科，山東濟寧 272111）

腎臟損害是糖尿病（DM）最常見的慢性微血管并發癥，目前臨床多以尿蛋白、血肌酐、血尿素氮作為主要監測指標，這些指標難以發現早期腎損傷。患者早期常缺乏明顯臨床癥狀，一般腎功能檢查正常，待其有明顯蛋白尿時，多數病情已進入不可逆蛋白尿階段。因此，及時診斷和治療DM并阻斷或延緩病情發展極為重要。本試驗擬通過聯合測定DM患者的尿Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、銅藍蛋白（CERP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）水平，旨在探討其在DN早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2010年2月在濟寧市第一人民醫院內分泌科門診及住院的T2DM患者60例，男34例，女26例；平均年齡（51.3±10.1）歲；病程（6.7±4.0）年。納入標準：均按照WHO（1999年）制定的相關標準確診為2型糖尿病，排除原發性腎臟病及SLE、多囊腎等繼發性腎臟疾病，排除原發性高血壓、1型糖尿病及其急性并發癥、甲亢、惡性腫瘤、心腦肝疾病史，無腎毒性藥物、鈣離子拮抗劑和ACEI服用史。分為DM-1組（尿微量白蛋白正常者）38例、DM-2組（尿微量白蛋白升高者）22例。兩組一般資料相匹配，具有可比性。另有在我院健康查體正常者20例，年齡（59.5±6.1）歲，男12例，女8例；均無心、肝、腎疾患，無糖尿病家族史，血壓及血、尿常規正常，空腹和餐后血糖正常。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 留取空腹血，檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、果糖胺（GSP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）。收集24 h尿，留取4 ml尿液離心，取上清液存放于-70℃冰箱備檢。尿Ⅳ-C、CERP采用ELISA定量測定，尿UAER、NAG采用全自動生化分析儀測定。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 尿系列微量白蛋白測定結果

尿CERP、Ⅳ-C、NAG水平，DM-1、DM-2組均高于正常組，DM-2組高于DM-1組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01），并且，尿聯合檢測與各單項指標檢測的陽性率比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見表1、2。

表1 尿CERP、Ⅳ-C、NAG、UAER測定結果（±s）Tab.1 The results of urineⅣ-C,CERP and NAG（±s）

表1 尿CERP、Ⅳ-C、NAG、UAER測定結果（±s）Tab.1 The results of urineⅣ-C,CERP and NAG（±s）

與正常組比較，*P<0.01；與DM-1組比較，#P<0.01Compared with normal control group,*P<0.01;compared with DM-1 group,#P<0.01

組別 例數CERP（μg/L）Ⅳ-C（mg/L）NAG（U/L）UAER（μg/min）正常組DM-1組DM-2組20 38 22 0.9±0.2 31.2±13.4*179.3±39.1*#79.1±6.9 89.2±12.3*109.8±14.3*#11.53±5.17 18.52±6.72*25.16±8.53*#4.05±2.54 13.01±6.98*78.17±52.01*#

表2 尿聯合檢測與各單項檢測陽性率比較Tab.2 Comparison of positive rates between combining examination and single examination of urineⅣ-C,CERP and NAG

2.2 血生化指標測定結果

FPG、HbA1c、GSP水平，DM-1、DM-2組均較正常對照組升高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。其中，DM-2組血BUN、Cr較正常組水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05），DM-1組血BUN、Cr與正常組無明顯差異。DM-2組血BUN較DM-1組顯著升高（P＜0.05），血Cr兩組間無明顯差異，見表3。

表3 三組血生化指標比較(±s）Tab.3 Comparison of blood biochemical indexes in the 3 groups

表3 三組血生化指標比較(±s）Tab.3 Comparison of blood biochemical indexes in the 3 groups

與正常組比較,*P<0.05,▲P<0.01；與DM-1組比較,#P<0.05,■P<0.01Compared with normal control group,*P<0.05,▲P<0.01;compared with DM-1 group,#P<0.05,■P<0.01

組別 例數FPG(mmol/l)HbA1c(%)GSP(mmol/l)BUN(mmol/l)Cr(umol/l)正常組DM-1組DM-2組20 38 22 4.64±0.37 10.78±3.72▲9.86±3.54▲4.89±0.56 9.68±2.74▲9.74±2.78▲2.32±0.21 4.20±0.68▲3.68±0.62▲■4.5±1.6 5.6±1.7 6.7±1.3*#217.8±58.7 220.1±75.6 322.7±78.5*

2.3 尿系列微量白蛋白與血生化指標的相關性分析結果

DM-1組、DM-2組尿CERP、Ⅳ-C、NAG與UAER均呈正相關，相關系數前者為0.657、0.675、0.570，P<0.01或P<0.05；后者0.779、0.801、0.662，P<0.01。尿CERP與血BUN、Cr呈顯著正相關；尿NAG與血Cr呈正相關，而與血BUN無明顯相關。

3 討論

尿微量白蛋白相對分子量為69 000，正常情況下，由于腎小球濾過膜具有3～4 nm微孔，有微孔屏障和電荷屏障的作用，故絕大多數不能通過濾過膜，只有當腎小球受到毒素、炎癥等損害引起濾過膜的通透性增加，濾出較多清蛋白，超過腎小管重吸收能力時，方可引起明顯的尿清蛋白。腎小球輕度受損時，尿清蛋白即可明顯升高，若未達到臨床蛋白尿標準，就是腎小球早期損傷指標[1-2]，腎小球進一步受損時，尿中大分子蛋白質IgG明顯升高，就可能達到臨床蛋白尿。本實驗DM-1組存在尿微量白蛋白異常，說明UAER升高并不能全面反映腎損害程度，因而其不能作為DN的早期診斷指標。

衛生部北京醫院高芳坤等對114例DM患者的尿CERP含量及尿UAER含量進行相關分析，兩者呈正相關，且在尿UAER陰性的糖尿病患者中，仍有49.5%的患者尿CERP陽性。因此，尿CERP檢測很有可能成為早期DN的第三診斷指標。因為受損的腎小球基底膜電荷選擇性改變導致負電荷蛋白漏出，CERP的等電點（4.4）較白蛋白低，故漏出較早，且帶負電荷蛋白質不易被腎小管重吸收，盡管腎功能未明顯受損，但在腎小球囊內壓增高時，CERP可經旁路通過腎小球毛細血管壁漏出。Ⅳ-C可引起腎小球基底膜結構的改變，導致濾過膜通透性增加、清蛋白漏出，在DM早期腎小球內即可檢測出Ⅳ-C合成增加，故其可導致尿清蛋白排出。本試驗檢測出尿CERP、Ⅳ-C在DM患者中均顯著升高，與UAER呈顯著正相關，其升高反映腎臟損害程度，提示聯合檢測對預測DM早期腎臟損害和篩選DN發生有重要意義，與文獻報道一致[3-7]。2005年日本糖尿病腎臟病委員會就推薦將“腎臟肥大和尿Ⅳ-C升高可能預示DN存在”納入日本DN早期診斷的5條標準之一[8]。有報道DN常伴有腎小管-間質損傷，稱為腎小管間質疾病（TIN），由TIN導致的腎小管衰竭的結局甚至超過腎小球本身，但TIN又缺乏早期臨床特征和一般性檢查。腎臟是合成和貯存NAG的主要器官，近曲小管上皮細胞中含量較多，當近曲小管受損時NAG活性明顯增高，可反映腎損傷。近期有報道在實驗室檢測UAER陰性的標本中存在NAG結果增高[9]，表明糖尿病腎病早期尿NAG升高可早于UAER，提示糖尿病腎小管損傷早于腎小球損害，與Uslu[10]等人的研究結果相符。本實驗顯示尿NAG水平在DM患者中顯著升高，與UAER呈顯著正相關，提示糖尿病患者早期同時存在著腎小球和腎小管的損傷，與區文華等[9]結論一致，表明尿UAER、Ⅳ-C、NAG可作為反映腎損傷及診斷早期糖尿病腎病的敏感指標。本實驗結果60例尿蛋白陰性患者單項檢測尿三項指標的陽性率分別是46.7%、41.7%、56.7%，顯示單項檢測陽性率偏低，而聯合檢測陽性率可達81.7%。因此，糖尿病患者定期聯合檢測尿CERP、Ⅳ-C、NAG，有助于提高早期腎損害診斷的可靠性及準確性，使臨床治療受益；并且，患者血生化指標與前述尿三項指標不同程度相關，這為對DN患者進行生活方式干預、強化降糖、保護腎功能提供了理論依據。

綜上所述，聯合檢測反映腎小球和腎小管功能損害的尿液標志物有助于早期、確切地判斷DN病變部位及損傷程度。

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