基于公共管理視角的“全民免費醫療”可持續性研究
——以神木縣醫療保障體系為例

何秋月，鄧志平

（1.云南財經大學，昆明650221；2.南開大學，天津300071）

基于公共管理視角的“全民免費醫療”可持續性研究
——以神木縣醫療保障體系為例

何秋月1，鄧志平2

（1.云南財經大學，昆明650221；2.南開大學，天津300071）

醫療體制改革問題是現階段我國政府公共管理中亟待解決的重要而迫切的問題之一。以陜西省神木縣“全民免費醫療”保障體系為例，從公共管理的視角分析“全民免費醫療”模式的可持續性，可以為我國醫療體制改革的實踐運作和理論研究提供重要的借鑒。

公共管理；醫療保障；神木縣；全民免費醫療；可持續性

一、引言

盡管中國經濟的快速發展帶來了社會物質的極大豐富和人民生活的不斷改善，但不可否認的是，在經濟社會快速發展的同時，教育、醫療和住房問題成為現階段中國社會普遍關注的焦點和熱點問題。由于這三個方面與民眾的生存和生活息息相關，現實狀況與理想之間的巨大差距使得有的人將其戲稱為“新三座大山”，足可見這些問題對人民生活影響之深重。因此，如何破解教育、醫療和住房改革的難題不僅關乎人民生活質量和生活水平的改善，而且對政府的執政能力和執政水平也是極大的挑戰。而醫療問題直接關系到民眾的生命與健康安全，因而顯得尤為重要。為了盡快攻克醫療改革難題，政府也不斷地積極探索新的途徑和模式，2010年“兩會”還審議并通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，但醫改的“雄關漫道”依然要在無盡的摸索中前行。除了中央政府積極嘗試新的醫療改革措施和方案外，一些地方政府也試圖構建新的醫療保障體系，以解決民眾的看病難、看病貴問題。從少數積極嘗試構建并實施新的醫療保障體系的地方政府來看，陜西省神木縣自2009年3月實施的新醫療保障體系毫無疑問最具關注和爭議。該縣實施的全民免費醫療在全國引起了極大的轟動，從剛剛實行時的“褒貶不一”到如今的“奉為典范”，對神木縣“全民免費醫療”模式的爭論一直未能平息。盡管該縣的“全民免費醫療”模式在得到了衛生部長陳竺的高度肯定，將其譽為“民生建設的重大創舉”，但這一模式也僅僅在神木縣運作剛一年多時間，這一模式的可持續性尚未得到充分的討論和實證，而模式的可持續性又決定了它在其他地區的復制性和推廣性。因此，對神木縣“全民免費醫療”模式的可持續性進行探討，能夠為現階段我國的醫療體制改革提供極其重要的參考和借鑒。

二、神木縣“全民免費醫療”模式簡介

1.神木縣概況。神木縣位于陜西省北部，晉、陜、蒙三省（區）接壤地帶，是國家級陜北能源化工基地的核心區域。全縣總面積7635平方公里，是陜西省面積最大的縣,共轄15鎮4鄉664個行政村，總人口37.8萬。改革開放以來，特別是神府煤田開發以來，神木圍繞優勢資源的開發轉化，大力調整縣域經濟結構，不斷改善發展環境，經濟和社會各項事業快速發展。“八五”以來，全縣經濟以年均25%的速度增長。根據神木縣2009年統計公報，全年實現生產總值（GDP）452.64億元，按可比價格計算比上年增長14.0%，人均GDP達到10.93萬元，[1]是全國人均水平的4.37倍。財政總收入是93.26億元，比上年增長29.6%，其中地方財政收入21.6億元，基金收入8223萬元，地方財政支出16.59億元，在開展了免費教育和免費醫療之后，神木的地方財政依然結余5.8323億元，人均財政結余1400元以上。

2.神木縣“全民免費醫療”的實施。2009年2月9日，神木縣以通知形式下發了《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》。實施辦法規定，從當年3月1日起，擁有神木戶籍的黨政機關、企事業單位職工和城鄉居民，凡參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的神木人，在定點醫療機構進行醫療的，每人每年可獲得100元的門診補貼。如果住院，鄉鎮醫院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為每人次400元，縣以外醫院為每人次3000元。起付線以下（含起付線）的住院醫療費用由患者自付，起付線以上的費用按規定由縣財政買單，每人每年報銷上限為30萬元。此外，安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費，以及用于特殊病治療的營養液和血液制品，也被列為報銷范圍。

3.神木縣“全民免費醫療”模式中的政府參與。神木縣的全民免費醫療，是政府財政完全支撐，具有神木縣戶籍并參加醫療保險的居民都能享受這一醫療模式帶來的實惠。但是，除此之外的人群并未包含在免費醫療的對象之中，因此神木縣的免費醫療并未惠及全民。住院報銷制度也有起付線，雖然起付線不高，但這并不是政府完全買單的免費制度。[2]與國家新醫改方案相比，神木模式在框架設計上并沒有制度上的創新，亮點主要體現在對重大疾病治療的較高封頂線以及財政補貼遠高于新醫改方案中設定的補貼標準上。

為保障全民免費醫療的順利實施，神木縣制定了《關于神木縣全民免費醫療定點醫療機構的通知》、《關于對慢性病門診治療全年限額報銷的規定》、《關于慢性病門診治療的有關規定和評審標準》、《關于做好神木縣全民免費醫療統計信息工作的通知》、《關于神木縣全民免費定額付費辦法的規定》等一系列相關配套制度。在具體運作中，2008年初神木縣成立康復工作委員會并下設辦公室（以下簡稱康復辦），負責全縣全民免費醫療有關工作。除此之外，神木縣還制定了專門的監管措施：一是向定點醫院派駐稽查員，對定點醫院進行現場監督，對出現的問題及時進行處理；二是對定點醫院的病種人均費用、日均費用、平均住院天數等指標進行按月考核，并做出相應獎懲；三是定期對個案病歷進行抽查評比，評估治療方案、用藥、檢查等的合理性；四是不定期進行患者滿意度調查，低于90%的給予相應處罰。

4.神木縣“全民免費醫療”的運作效果。在全民免費醫療實施的初期，民眾劇增的就醫需求和免費醫療的誘惑帶來了暫時的混亂，7所定點醫院病床全部爆滿。據統計，“全民免費醫療”模式運行首月，累計接收住院患者2070人，縣內定點醫療機構總住院費為7516942元，住院費報銷5384210元，人均報銷2601元。剛剛運作的全民免費醫療運作模式遭到了一些“評論家”的非議，《京華時報》評論《神木免費醫療疑似大躍進》，《大眾日報》評論《醫療需要保障而非免費》，中央電視臺“新聞1十1”以《陜西神木縣免費醫療致醫院爆滿惠民政策遇尷尬》為題作了評論分析，紅網崔中波評論《神木縣“全民免費醫療”看上去很美》等等。眾多媒體都指責神木縣的改革是“理想主義”、“不切實際”、“多數人為少數人看病買單”，以及擔心神木縣的“財政負擔”。但是，經過一年多的運作，事實證明這些質疑和批判完全是多余的。新政首年，神木醫療費用免費部分為1.49億元，其中財政支出1.27億元，低于每年1.5億元的預算。盡管這一模式是否將會長期持續、是否能在其他地方進行推廣和復制尚不得而知，但至少從現在的情況來看，神木縣的全民免費醫療模式算是比較成功的。

三、基于公共管理視角的神木縣醫療模式分析

1.神木縣的醫療模式符合公共利益的滿足這一公共管理的基本出發點和歸宿。公共利益是公共管理的核心概念，它是指公眾的具有公共性的利益，是能夠滿足公眾共同需要的對象或可能性，公共管理必須以公共利益為惟一目標。從神木醫療模式來看，其免費醫療實施辦法的總則明確指出，醫療改革模式的實施在于建立城鄉一體化基本醫療保障體系，徹底解決全縣人民看病難、看病貴問題，使改革發展成果真正惠及全縣人民，促進和諧社會建設。盡管這一醫療保障體系僅僅針對具有神木戶籍并參加醫療保險的人口，但其滿足公共利益的目的是毋庸置疑的。

2.神木縣的醫療模式符合新公共行政理論對正義與公平的價值追求。對正義與公平價值的追求是新公共行政學與傳統公共行政學的重要區別之一。Frederickson(1980)指出：“新公共行政學把社會公平加入到傳統的目標和基本原理中。”盡管新公共行政學最終沒能成為當代公共管理理論的主要范式，但其所倡導的注重正義與公平等的價值觀念、對公眾負責的公共管理精神等卻已經成為公共管理關注的中心議題。發展醫療衛生事業，尊重和保護基本人權，是關涉人的生存與發展的基本正義問題。我國《民法通則》第98條亦明確規定“公民享有生命健康權”，包括生命權和健康權等互為一體的兩個方面。健康權并不是獲得健康的權利，而是獲得維持或達到完全健康所需要的一切東西的權利。因此，能不能實現《憲法》意義上的“國家發展醫療衛生事業，發展現代醫藥和我國傳統醫藥，鼓勵和支持農村集體經濟組織、國家企業事業組織和街道組織舉辦各種醫療衛生設施，開展群眾性的衛生活動，保護人民健康”，是考量改革和發展醫療衛生事業是否追求正義的重要標準。從公平的角度來看，改革開放以后我國收入差距水平日趨加大，貧富差距帶來的社會不公屢見不鮮。看病難和看病貴也從一個層面反映了我國現實生活中的不公平問題。根據神木縣2009年統計公報，該縣有45177人生活在貧困線下，占全縣戶籍人口的11.11%，其中，10177人吃城市低保，35000人農村低保。雖然神木是全國百強縣之一，但貧富差距也反映了當地公平正義面臨的嚴重困境。著手解決群眾的醫療難題，正是解決神木縣公共管理中公平正義的重要手段和舉措。

3.神木縣的醫療改革模式符合公眾對政府的政治合法性認同的要求。政府的政治合法性在這里并不指合乎法律，而是指基于契約精神的政府能不能得到公眾認同、贏得威信的問題。近些年來，伴隨著我國經濟社會的快速發展，各種社會矛盾也日益凸顯。尤其是由醫療和住房問題引發的社會問題嚴重影響公眾對政府的政治合法性的認同。神木的醫療改革使得神木群眾享受上了令全國民眾羨慕的高福利，讓人民群眾真正感受到了政府的溫暖與實惠，必然帶來群眾對政府的認可和贊賞。

4.神木縣的醫療模式真正實現了公共管理中的城鄉一體化。神木模式有一個重大突破，這就是城鄉一體化。神木的制度規定，神木籍戶口的城鄉居民統一實行門診醫療卡和住院報銷制。而2010年4月6日正式公布的醫改新方案仍然延續了舊體制，實行幾套醫療保障制度：政府公務員享有公費醫療制度，城市有城鎮職工醫療保障和城鎮居民醫療保障兩個體系，鄉村又有新農合體系。這樣的安排顯然具有“過渡性”的考慮。如果眼下由于條件所限只能如此，那么將來應該是全民平等實現醫保，而且越快越好。因此，神木模式相比現有體系邁出了一大步，它打破了城鄉之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉居民統一納入到同一個醫療保障體系中，這才真正合乎政府建立醫療保障體系的基本原則，也合乎財政的基本原則。不管政府準備花費多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實現平等覆蓋全體民眾。

5.神木醫改體現了以民為本的執政理念。現階段，我國很多地方的行政官員的想法與神木醫改的理念背道而馳。在一些地方，豪華辦公樓屢禁不止，“一餐飯一頭牛，屁股底下一座樓”的現象比比皆是。即使某些國家級貧困縣，也大興土木搞“政績工程”、“形象工程”，他們在追求享受上、面子上“不差錢”，卻在為民謀利上“捉襟見肘”、“叫苦連天”。神木醫改高揚的是一種以民為本的執政理念，體現了公共財政取之于民、用之于民的根本原則，這就具有強烈的推廣和示范價值。

四、神木縣“全民免費醫療”的可持續性分析

盡管神木縣的“全民免費”醫療模式已經基本平穩了運行了一年有余的時間，但這一模式能在神木縣持續運行多久，是否能成為一項日趨完善的長期性惠民制度，形成具有可持續性、可復制性和可推廣性的制度體系，依然有待討論和實踐驗證。本文認為，這一體系的可持續性直接決定了它的可復制性和可推廣性。如果這一體系在短期內就夭折，或者不能得到上一級政府或國家的肯定和保護，必然不可能將這一體系逐漸地向其他地區推廣應用。從理論分析的角度來看，本文認為可以從政府、醫院和民眾三個層面分析這一體系的可持續性。

1.從政府層面來看，中央政府醫療體制改革的決心和效果決定了神木模式的可持續性。醫療體制對于國家的穩定發展有著舉足輕重的影響。胡錦濤總書記在主持有關國外醫療衛生體制和我國醫療衛生事業發展的第三十五次中共中央政治局集體學習時，突出強調了“醫療衛生事業是造福人民的事業，關系廣大人民群眾的切身利益，關系千家萬戶的幸福安康，也關系經濟社會協調發展，關系國家和民族的未來”的觀點，并指出“人人享有基本衛生保健服務，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質量改善的重要標志，是全面建設小康社會、推進社會主義現代化建設的重要目標。在經濟發展的基礎上不斷提高人民群眾的健康水平，是實現人民共享改革發展成果的重要體現，是促進社會和諧的重要舉措”。黨和國家領導人已經充分認識到了醫療體制改革的必要性和重要性，衛生部部長陳竺在2009年“新中國成立60年來特別是改革開放30年來教育和衛生事業發展成就新聞發布會”上就明確表示，在醫療衛生事業發展方面，國家領導人已經下了最大的決心，作為醫改主力軍的衛生系統也必須有勇氣去面對問題、解決問題，真正地緩解和逐步地解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，以實現人人享有基本醫療衛生服務這個偉大的目標。2010年兩會有關醫療保障制度改革的決議也充分顯示了政府在解決醫療衛生改革難題中的決心。但是，今后一段時間內，尤其是十二五期間國家層面的醫療衛生體制改革的成效還有待檢驗，而這又直接決定了神木模式的可持續性。沒有更高層級的政府在醫改方面形成的大環境和大氣候，勢必會對神木的醫改持續性帶來重大影響。

2.從醫院層面來看，公共管理機構能否營造良好的市場環境，也關系著“全民免費醫療”模式是否能長期得以持續。良好的市場環境才能保證醫院在市場經濟體系中的主體地位，加大對醫院與行政機關、醫院與醫藥企業之間不正當行為的監管和懲罰力度，直接決定著醫療改革模式的效率和成本。新公共管理理論將3E標準——節約(Economy)、效率(Efficiency)和效益(Effectiveness)，作為衡量政府提供公共服務的最終尺度。在“全民免費”醫改模式中，政府作為政策的制定者和制度的設計者，必須要將這些標準貫徹到對醫院的監管中。如果醫院對行政機關依然存在尋租行為，醫院與醫藥企業之間依然存在相互勾結行為，必然對3E標準造成損害，威脅到“全民免費”醫療的可持續性。

3.從公眾層面來看，“全民免費醫療”體系下的民眾道德風險考驗政府的應對能力。道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。在神木縣醫療改革中，有的患者是生病后非等到3月1日《辦法》出臺后才來看病；有的是多年看不起病的；還有的是小病非要住院看，免費的誘惑導致病床爆滿，這僅是神木試行全民免費醫療遭遇困境的現實表象之一。神木模式一經推出便遇到一些困惑。實行“全民免費醫療”模式后首月，神木縣財政報銷總額達到960萬元左右；受免費醫療刺激，大量求醫者涌入醫院，造成病床極度短缺；已痊愈患者不愿出院，而重病患者反而無法及時住院，造成醫療資源的嚴重浪費和效率低下問題。政府財政全包雖然能最大限度體現公平性，但在免費情況下需求不斷膨脹，公共產品供給會嚴重不足，如果在制度設計上沒有強有力的激勵約束，會導致道德風險。在免費激勵下，醫生和患者都存在一種過度占用政府財政享受醫療服務的傾向，這種合謀會帶來道德風險，財政入不敷出，無法維系現有的醫療保障水平。最終政府會陷入兩難境地，繼續提高醫療保障水平，財政將更加難以為繼，而一旦降低，會引起更大的社會問題。

五、結語

醫療問題已經成為我國公共管理實踐和理論研究的重要課題之一，盡管神木縣的“全民免費醫療”保障體系一年的運作顯示出了一個比較合理的結果，但醫改的謎題是否已經在神木破解，還尚待觀察。神木縣的醫療保障體系是否具有持續性并能逐步得以完善地執行下去，將為我國縣域醫療改革乃至國家層面的醫療改革提供極好的參考借鑒模式，而協調推進基本醫療保障體系和基層醫療服務體系建設，形成合理的基本醫療保障機制以及與之適應的協調互動的分層次醫療服務體系，保障民眾的生命健康權利，又是我國各級政府執政能力和公共管理能力的重要體現。

[1]神木縣統計局.神木縣2009年國民經濟和社會發展統計公報[Z].2010，（2）.

[2]楊育謀．神木醫改的標本意義[J]．社會觀察，2009,(7).

[3]北風.神木免費醫療,不斷擴大的財政支出[N].城市經濟導報，2010-07-10.

[4]Frederickson, H. George. New Public Administrat ion.AL[M]. University of Alabama Press.1 980.

[5]胡希家．新“醫改”下如何科學“用錢”——神木“全民免費醫療”的啟示[J]．衛生經濟研究，2009，(8).

[6]林曄，張晴晴.陜西神木縣“全民免費醫療”對我國醫改的啟示[J].衛生軟科學.2010,(3).

[7]人民網.胡錦濤強調建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度[EB/OL].http：//polities.people.eom.en/GB/30178/4964262. htm.

[8]程傳勇．我國社會醫療保險道德風險的規避策略[J]．企業改革理，2006，(12).

R197

A

1002-7408（2011）03-0020-03

何秋月(1986-)，女，貴陽人，云南財經大學公共管理學院碩士研究生，研究方向：公共政策與政治現代化；鄧志平(1974-)，男，湖南婁底人，南開大學哲學院博士研究生，研究方向：社會政治哲學。

[責任編輯：宇輝]