蘇藩主任運用臟腑辨證治療眼病經驗

　　關鍵詞：眼病；臟腑辨證；蘇藩；名醫經驗
　　中圖分類號：R276.7 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）08-0002-04
　　
　　蘇藩主任為全國第四批中醫藥專家學術繼承工作指導老師，云南省名中醫。導師從醫50年，從事中醫眼科臨床40余年，通過體悟《內經》等古籍對眼與五臟六腑密切關系的闡述，在眼病治療中重視臟腑辨證，認為眼與肝脾腎關系尤為密切，眼底病變多見脾虛失運、肝脾不調、肝腎陰虛及脾腎兩虛證，運用益氣健脾祛濕，疏肝理脾，涵養肝腎及溫腎健脾，配合通絡明目而獲效。學生有幸跟師學習，受益匪淺，現將導師治療眼病經驗介紹如下。
　　1 眼病與臟腑的關系
　　1.1 眼與肝膽的關系 《素問?金匱真言論》在論述五臟應四時、同氣相求、各有所歸時說：“東方青色，人通于肝，開竅于目，藏精于肝。”指出了目為肝與外界聯系的竅道。因此，肝所受藏的精微物質，也能源源不斷地輸送至眼，使眼得到滋養，從而維持其視覺功能。
　　肝主藏血，具有貯藏血液、調節血量的功能。五臟六腑之精氣皆上注于目，目為肝之竅，尤以肝血的濡養為重要。所以，《素問?五臟生成篇》說：“肝受血而能視”。《審視瑤函?目為至寶論》則進一步闡述說：“肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也”。還指出血與眼內神水，神膏、瞳神等關系密切，血養水，水養膏，膏護瞳神，才能維持眼的視覺。肝主疏泄，具有調暢人體氣機的功能。氣能生血、生津，又能行血、行津。凡是供給眼部的血液、津液，無不依賴氣的推動，而人體氣體是否調暢，又與肝的疏泄功能所反映的主升、主動的特點密切相關。《靈樞?脈度》說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”強調了只有肝氣沖和條達，眼才能夠辨色視物。此外，《素問?宣明五氣篇》說：“五臟化液，……肝為淚”。淚液對眼珠具有濡潤和保護作用。其分泌和排泄要受肝氣的制約，同樣與肝的疏泄功能相關。
　　《靈樞?經脈》說：足厥陰肝脈“連目系”。通觀十二經脈，唯有肝脈是本經直接上連目系的。肝脈在眼與肝之間起著溝通表里，聯絡眼與肝臟，為之運行氣血的作用。從而保證了眼與肝在物質上和功能上的密切聯系。
　　鑒于眼與肝在生理上有著以上多方面的密切聯系，因而肝的病理變化也可以在眼部有所反映。所以，《仁齋直指方》又說：“目者，肝之外候。”概括了眼與肝在生理、病理上的關系。
　　肝與膽臟腑相合，互為表里。肝之余氣溢于膽，聚而成精，乃為膽汁。膽汁于眼，十分重要。膽汁的分泌和排泄，都要受肝的疏泄功能的影響。如《靈樞?天年》說：“人年五十，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”。在《靈樞》論述的基礎上，《審視瑤函?目為至寶論》說：“神膏者，目內包涵之膏液，……由膽中滲潤精汁，升發于上，積而成者，方能涵養瞳神。此膏一衰，則瞳神有損。”由上可知，膽汁減則神膏衰，瞳神遂失養護。
　　1.2 眼與脾胃的關系 脾主運化水谷，為氣血生化之源。《素問?玉機真臟論》在論及脾之虛實時說：“其不及，則令人九竅不通。”其中包含了脾虛能致眼病。李東垣《蘭室秘藏?眼耳鼻門》進一步闡述：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。……脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”這就突出了眼賴脾之精氣供養的關系。《景岳全書?雜證謨?血證》說：“益脾統血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行”。由是可知，血液之所以運行于眼絡之中而不致外溢，還有賴于脾氣的統攝。若脾氣虛衰，失去統攝的能力，則可引起眼部的出血病癥。《素問?瘺論》說：“脾主身之肌肉”。脾運水谷之精，以生養肌肉。胞瞼肌肉受養則開合自如。脾胃臟腑相合，互為表里，共為“后天之本”。胃為水谷之海，主受納、腐熟水谷，下傳小腸，其精微通過脾的運化，以供養周身。所以，李東垣《脾胃論?脾胃虛實傳變論》說：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利。”并指出：“胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病。”由此可見胃氣于眼之重要。此外，《素問?陰陽應象大論》說：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”脾胃為機體升降出入之樞紐，脾主升清，胃主降濁，二者升降正常，出入有序，清陽之氣升運于目，目得溫養則視物清明；濁陰從下竅而出，則不致上犯清竅。
　　1.3 眼與腎、膀胱的關系 《素問?脈要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審長短；以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。”說明眼之能視，有賴于充足的精氣濡養。《素問?上古天真論》說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”故眼的視覺是否正常，與腎所受藏臟腑的精氣充足與否，關系至為密切。《內經》說：“腎生骨髓，腦為髓海，目系上屬于腦”。腦和髓異名同類，都由腎所受藏之精化生，目系連屬于腦，也就關系到腎。因此，腎精充足，髓海豐滿，則思維靈活，目光敏銳。若腎精虧虛，髓海不足，則腦轉耳鳴，目無所見。《醫林改錯?腦髓說》則謂：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦。”可見王氏已明確地將眼之視覺歸結于腎精所生之腦，而且還通過腎闡明了眼與腦的關系。《素問?逆調論》說：“腎者水臟，主津液。”《靈樞?五癃津液別篇》又說：“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”如津液在目化為淚，則為目外潤澤之水；化為神水，則為眼內充養之液。總之，眼內外水液的分布和調節，與腎主水的功能有密切關系。腎與膀胱相合，互為表里。在人體水液代謝的過程中，膀胱主要有貯藏津液，化氣行水、排泄尿液的功能。膀胱的氣化作用主要取決于腎氣的盛衰。此外，膀胱屬足太陽經，主一身之表，易遭外邪侵襲，亦常引起眼病，故不可不引起重視。
　　1.4 眼與心和小腸的關系 《素問?五臟生成篇》說：“諸血者，皆屬于心”，“心之合脈也”，“諸脈者，皆屬于目”；《素問?脈要精微論》說：“脈者，血之府”。由此可知，心主全身血脈，脈中血液受心氣推動，循環全身，上輸于目，目受血養，才能維持視覺。《靈樞?大惑論》說：“目者心之使也，心者神之舍也。”這里的“神”，是指人之精神、思維活動（實為腦的功能）。因神藏于心，其外用又在于目，故眼之能視，受心主使。《審視瑤函?目為至寶論》又說：心神在目，發為神光，神光深居瞳神之中，才能明視萬物。此外，《素問?解精微論》還說：“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也。”由于心為五臟六腑之大主，臟腑精氣任心所使，而目賴臟腑精氣所養，視物又受心神支配，因此，人體臟腑精氣的盛衰，以及精神活動的狀態，均能反映于目，所以，目又為心之外竅。這一理論，也為中醫望診的“望目察神”提供了重要依據。人食水谷，由胃腐熟，傳入小腸，小腸則進一步消化，分清別濁，其清者，包括津液和水谷之精氣，由脾轉輸全身，從而使目受到滋養。此外，心與小腸臟腑相合，經脈相互絡屬，經氣相互流通，故小腸功能是否正常，既關系到心，也影響到眼。[JP2]
　　1.5 眼與肺和大腸的關系 張景岳說：“肺主氣，氣調則營衛臟腑無所不治”（《類經?藏象類》注）。由于肺朝百脈，主一身之氣，肺氣調和，氣血流暢，則臟腑功能正常，五臟六腑精陽之氣充足，皆能源源不斷地輸注入目，故目視精明。若肺氣不足，以致目失所養，則昏暗不明。此即《靈樞?決氣》所謂：“氣脫者，目不明”。[JP]肺氣宣發，能使氣血和津液敷布全身；肺氣肅降，又能使水液下輸膀胱。肺之宣降正常，則血脈通利，目得衛氣和津液的溫煦濡養，衛外有權，且濁物下降，不得上犯，目不易病。肺與大腸臟腑相合，互為表里。若大腸積熱，腑氣不通，影響肺失肅降，則可導致眼部因氣、血、津液壅滯而發病。
　　
　　2 病案舉例
　　2.1 黃斑病變 陳某，女，67歲，于2009年3月22日初診。患者無誘因出現右眼視力下降1 a余。外院診為右眼黃斑病變。在多家醫院就診均告知該病療效不佳。癥見：右眼視物模糊，納差便溏，眠可，小便調。查：VOD 0.5，VOS 0.5，左眼晶狀體混濁，右眼人工晶體位正，眼底視乳頭邊清色可，A∶V=1∶2，網膜未見明顯出血灶，右眼黃斑區黃白色病灶，中心反光消失。左眼黃斑區色素紊亂，中心反光弱。FFA：右眼黃斑病變。舌質淡，邊有齒印，苔薄膩。辨治：患者平素大便稀溏，納差為脾失健運之體，脾主運化，脾失健運，水濕不化，土濕木郁，肝郁氣滯，氣滯血瘀，瘀濕互結，黃斑屬脾，而見視衣黃斑部病灶，中心反光消失。瘀濕不化，目絡瘀滯，神光不能發越于外，而見視物模糊，舌質淡，邊有齒印，苔薄膩。脈沉細為脾失健運，瘀濕不化之外候。故此患者辨病為視瞻昏渺，證屬脾失健運，瘀濕不化，治以健脾化濕，通絡明目。擬方：薏苡仁30 g，杏仁10 g，波蔻10 g，炒蒼術12 g，廣藿香10 g，黃連10 g，丹參20 g，川芎10 g，茯苓15 g，甘草6 g，枳實10 g。復方光明膠囊（組成：血竭、地龍、水蛭等）4粒/次，3次/日，通絡明目。守方加減服15劑，患者自覺視物較前清晰，雙眼視力提高至0.6，納可便調。
　　2.2 糖尿病性視網膜病變 孫某，女，46歲，于2009年12月11日初診。患者2 a來無明顯誘因感雙眼視力下降，視物模糊，遂來就診，現癥見：雙眼視物模糊，口干苦，喉中有痰，納可，眠差，大便時干，小便調。糖尿病6 a。否認其它病史，平素性情抑郁。查：VOD 0.6，VOS 0.6，晶狀體密度增高，雙眼眼玻璃體絮狀混濁，眼底視乳頭邊清色正，A∶V=1∶2，視網膜散在點狀出血及黃白色滲出灶，黃斑區中心反光消失。舌淡暗，苔白膩少津，脈弦細。辨治：患者平素性情急躁易怒，日久肝郁氣滯，氣郁化火，火迫血妄行，血不循經溢于脈外，而見視衣出血，瘀血阻滯目絡，神光不能發越于外致視力驟降，視物不清，肝氣乘脾，脾失健運，聚濕生痰，而見喉中有痰，而口干苦，舌淡暗，苔白膩少津，脈弦細均為肝脾不調，瘀濕不化之外候。故此患者辨病為暴盲，證屬肝脾不調，瘀濕不化，治以疏肝健脾，活血化瘀。擬方：炙香附10 g，郁金10 g，薏苡仁30 g，杏仁10 g，波蔻10 g，枳實10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，黃連10 g，丹參20 g，川芎10 g。復方光明膠囊4粒/次，3次/日，通絡明目。
　　守方加減20劑，雙眼視物稍清晰，口干苦，喉中有痰癥減，納眠可。VOD 0.7，VOS 0.6，晶狀體密度增高，雙眼眼玻璃體絮狀混濁，眼底視乳頭邊清色正，A∶V=1∶2，視網膜散在點狀出血及黃白色滲出灶，出血較前吸收，黃斑區中心反光消失。
　　2.3 高度近視黃斑出血 趙某，女，39歲，于2010年3月2日初診。患者2月余前無誘因出現右眼視力驟降，眼前黑影遮擋，視物模糊，無眼痛等不適。患者一直未診療。現感癥狀明顯來診。現癥：雙眼視物[JP3]模糊，中央黑影遮擋，納眠可，口干，二便調。既往雙眼高度近視，左眼自幼視力較差，不能矯正。查：COD 0.2，[JP]COS 0.02，雙眼外瞼（一），雙眼結膜無出血，角膜透明，KP（一），前房深，房水（一），虹膜紋理清，瞳孔形圓等大，晶狀體透明，玻璃體混濁，雙眼底-35D檢視盤邊清色炎，視乳頭顳側近視弧形斑，網膜高度伸張樣改變，顳側視網膜見小片狀出血，波及黃斑區，中心反光消失。眼壓：右眼20 mmHg，左眼16 mmHg。舌紅少津，苔薄，脈細弦。辨治：患者口干，舌紅少津，苔薄，脈細弦辨為肝腎陰虛之體，陰虛火旺，火迫血妄行，血不循經溢于脈外，而見視衣出血，瘀血阻滯目絡，神光不能發越于外致視力驟降，視物不清，眼前黑影遮擋，而口干，舌紅少津，苔薄，脈細弦均為肝腎陰虛，目絡瘀滯之外候，故此患者辨病為暴盲、能近祛遠，證屬肝腎陰虛，目絡瘀滯，治以滋補肝腎，通絡明目。擬方：生地15 g，丹皮10 g，棗皮12 g，郁金10 g，焦山楂30 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，女貞15 g，枸杞15 g，黑豆30 g，甘草6 g。復方光明膠囊4粒/次，3次/日，通絡明目。守方加減25劑，雙眼視物較前清晰，COD 0.25，COS 0.06，眼底出血吸收。
　　2.4 年齡相關性黃斑變性 趙某，女，66歲，于2010年6月12日初診。患者自述10余年前無誘因出現雙眼視力下降，視物變形，眼交黑影遮擋，診為“雙眼黃斑病變”，間斷服中藥控制，病情穩定。但近1年余，自覺視力下降明顯。現癥見：雙眼視物模糊變形，眼前黑影遮擋，納差，眠可，形寒怕冷，二便調。查：VOD 0.3，VOS 0.1，雙眼外瞼（一），雙眼結膜無出血，角膜透明，KP（一），前房深，房水（一），虹膜紋理清，瞳孔形圓等大，晶狀體混濁，雙眼玻璃體絮狀混濁，眼底視乳頭邊清色可，A∶V=1∶2，網膜未見明顯出血灶，雙眼黃斑區大片類圓形黃白色病灶，中心反光消失。FFA：雙眼年齡相關性黃斑變性。辨治：患者平素納差、形寒怕冷，為脾腎兩虛之體，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎陽氣互相資助，脾主運化，水濕不化，土濕木郁，肝郁氣滯，氣滯血瘀，瘀濕互結，黃斑屬脾，而見視衣黃斑部病灶，中心反光消失。瘀濕不化，目絡瘀滯，神光不能發越于外，而見視物模糊，眼前有暗影遮擋，視物變形，而舌淡暗，苔白，脈沉細為脾腎兩虛，瘀濕不化之外候。故此患者辨病為視瞻昏渺，證屬脾腎兩虛，瘀濕不化，治以溫補脾腎，祛濕化瘀。擬方：桂枝15 g，茯苓15 g，太子參30 g，炒白術15 g，丹參20 g，砂仁10 g（后下），川芎10 g，炙黃芪30 g，防己10 g，炙甘草6 g，棗仁15 g。復方光明膠囊4粒/次，3次/日，通絡明目。守方加減20劑，患者自覺雙眼視物較前清晰，視物變形減輕，VOD 0.4，VOS 0.2，眼底檢查同前。
　　3 結語
　　導師認為中醫強調人體的整體性，故在治療眼病時，亦不可忽視臟腑病理變化。當臟腑功能失調，可引起眼的病理改變，而眼部發生疾病時，往往也會出現全身證候。導師指出在治療眼病時，尤其對于眼底病的辨證論治，要重視全身臟腑辨證，抓住疾病主要矛盾，遣方用藥。而在眼底病的診療過程中，又總結眼底病的發生又與肝脾腎三臟關系較為密切，眼底病變多見脾虛失運、肝脾不調、肝腎陰虛及脾腎兩虛證，運用益氣健脾祛濕，疏肝理脾，涵養肝腎及溫腎健脾，配合通絡明目而獲效。而在臟腑辨證中，其關鍵點就是要辨清臟腑病證，切中要害以處方用藥。
　　（收稿日期：2011-04-27）