李安源教授治療小兒多發性抽動癥的學術思想

　　關鍵詞：小兒多發性抽動癥；李安源；名醫經驗；學術繼承
　　中圖分類號：R748 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）08-0011-03
　　李安源教授為全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，山東省名中醫，博士研究生導師，從事中醫、中西醫結合兒科臨床近40載，擅長治療兒科疑難雜癥，尤其治療小兒多發性抽動癥頗有效驗。現將其治療小兒多發性抽動癥的學術思想總結如下。
　　1 學術思想
　　多發性抽動癥是一種復雜的、慢性神經精神疾病，起病于兒童時期，以多種不自主的、快速的運動性抽動和不自主發聲及猥褻言語為主要表現，常伴強迫、多動等行為和情緒障礙。中醫無此病名，但有相同癥狀的文獻記載，如《素問?至真要大論》曰：“風盛則動”，《張氏醫通》云：“瘛者，筋脈拘急也；疭者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”，《溫病條辨?痙病瘛疭總論》曰：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也”等。李教授結合多年臨床經驗，認為小兒多發性抽動癥屬中醫“肝風”、“瘛疭”、“慢驚風”等范疇，病位主要在心、肝，涉及腎、脾等臟，治宜從“虛、風、痰、火”辨證施治。
　　1.1 病位主要在心、肝，涉及腎、脾等臟，以心肝虧虛、虛風內動為主
　　1.1.1 心肝虧虛、虛風內動 李教授認為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發育迅速，陽常有余，陰常不足。感受外邪、飲食不節、衣被過暖等均可生熱化燥，傷及臟腑之陰，陰不制陽，風氣內動，諸證俱現。究其本源，實為陰虛陽亢，尤以心肝陰虛為多見；心主血脈而藏神，為精神之所舍。《靈樞?本神》曰：“所以任物者謂之心”。人的一切精神活動皆歸于心。稟賦不足，精神怯弱，因外感熱病或病后汗下太過均可累及于心。另外，心屬火為陽臟，以動為患，小兒生機旺盛，陽常有余，心火易亢，臨床易出現心陰不足、心火有余、心神不守的病理改變。心虛不能任物，故雖常有所憶，但憶不能存，是以恍惚錯謬，忽忽喜忘；血不營心，心失所養，則神不安舍，睡眠不寧而多夢，甚或出現夜驚；心陰不斂，則神思渙散，語多易動，同時虛煩少寐、咽干口渴、五心煩熱、自汗盜汗。小兒心智未足，自我調節能力差，容易出現煩躁易怒、肝為剛臟，體陰用陽，主筋藏魂，其志怒，其氣急，為人體罷極之本。“肝常有余，腎常虛，肝陽易亢”，正常情況下，肝腎之陰陽相互制約，處于動態的平衡狀態，即《素問?生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治”。腎陰常虛，無以制約肝陽，肝腎之陰陽失衡，而致陰虛陽亢，虛風內動，則可見性情執拗、沖動任性、穢語失聰、煩躁不安等肝氣有余之象。肝主筋，開竅于目，肝風亢動，則出現眨眼努嘴、搖頭、扭頸等肝風內動的表現；足厥陰肝經循喉嚨、入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲；肝藏血，血舍魂，陰血不足，筋脈失養，則四肢抽搐；肝血不足則魂不守舍，而出現夢囈、夢游等兼癥。正如《素問?至真要大論》所云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。
　　1.1.2 痰濁阻竅、痰火擾心 脾為后天之本，小兒臟腑嬌嫩，有“脾常虛”的生理特點。中醫認為，“怪病多責之于痰”、“百病皆由痰作祟”。脾虛則易聚濕生痰，痰與風邪相攜，易阻滯臟腑孔竅之經絡，若風痰鼓動，上犯清竅，則擠眉弄眼；橫竄經絡，則發生頭頸、四肢肌肉抽搐；痰阻氣道則胸悶痰鳴；上壅咽喉則咽癢不適、怪聲連連，或語聲不斷；流竄經絡則肢體抽動。李教授認為，脾虛痰濁阻滯心竅也是多發性抽動癥的重要病機。心在五臟中五行屬火，主神明。《萬氏家藏育嬰秘訣?五臟證治總論》曰：“心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也”，小兒為“純陽之體”，臟腑經絡之氣柔弱，感邪后易化火傷陰，引動肝風，如劉完素《宣明論方》中說：“小兒病者純陽，熱多冷少也”，故小兒有“心常有余”之說，《素問?靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”，《靈樞?本神》又云：“故生之來謂之精；兩精相搏謂之神；隨神往來者謂之魂；并精而出入者謂之魄；所以任物者謂之心；心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思；因思而遠慕謂之慮；因慮而處物謂之智”，詳細論述了人體的情志活動與心的關系，故李教授認為，當痰火擾動心神，心神不寧，神明失志，便可見患兒出現猥褻言語、強迫、注意力不集中、多動等行為和情緒障礙。
　　1.2 治從“虛、風、痰、火”辨證施治
　　1.2.1 心肝虧虛、虛風內動證 治以養心柔肝，熄風止痙。以《醫宗金鑒》之鉤藤飲（人參、全蝎、羚羊角、天麻、甘草、鉤藤）為基礎，創制了寧動顆粒。方以黨參易原方中人參以防溫補太過，加用麥冬、白芍、生龍骨、生牡蠣、地龍等。寧動顆粒方中以天麻熄風鎮驚為君，臣以黨參、麥冬養心氣、益心陰、安心神，白芍養血斂陰，柔肝緩急；佐以龍骨、牡蠣鎮靜安神，地龍解痙利咽，化痰通瘀，與天麻、白芍、龍骨、牡蠣合用加強熄風止痙之功；使以甘草以助麥冬、白芍養心之功，與白芍同行可緩解肌肉、筋脈攣急，并能調和諸藥。全方共奏養心柔肝、熄風止痙、扶正祛邪之功。
　　1.2.2 痰濁阻竅、痰火擾心證 痰濁阻竅為主者，治以健脾祛濕，化痰熄風。常在《醫學心悟》半夏白術天麻湯（半夏、白術、天麻、陳皮、茯苓、蔓荊子、生姜、大棗、甘草）基礎上化裁。
　　痰火擾心為主者，治以清心化痰，熄風止痙，以《三因極一病證方論》之溫膽湯（半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草）為基礎隨癥加減。臨證常加石菖蒲、郁金、膽南星豁痰通竅，加鉤藤、全蝎、蜈蚣祛風止痙，肢體抽動加桑枝、木瓜、伸筋草以舒筋通絡；情緒不穩者加柴胡、白芍以疏肝解郁；心神不寧者加炙遠志、五味子等養心安神；咽部發聲不適者常加蟬蛻、僵蠶、射干疏風利咽；眨眼頻繁者加菊花、木賊清熱疏風。
　　1.3 重視情志調攝，注意飲食起居，病愈防復 由于多發性抽動癥，強迫、注意力不集中、多動等行為和情緒障礙，加之家長不適當的干預，患兒常有輕度自卑或焦慮等表現。故李老師在藥物治療的同時，非常注意對患兒的心理治療和情志的疏導，解決兒童的情緒問題與其它伴隨癥狀。要求家長和老師對疾病有正確的認識，避免指責或強行制止抽動的發生，合理安排孩子的生活和學習，幫助其由于疾病帶來的學習和生活上的不便，增強兒童的自信心。
　　李老師亦重視飲食起居的重要性。認為感染尤其是上呼吸道感染，常常誘發或使抽動癥狀加重，要求家長注意患兒冬春季節避寒保暖，預防感冒，避免過度勞累和看過于刺激性的電影或電視劇；飲食上注意均衡營養、平衡膳食，忌食辛辣或肥甘厚膩的食物，少食或少飲添加色素的零食或飲料。科學合理安排孩子的飲食起居，對提高療效起著非常重要的作用。多發性抽動癥易于反復，在臨床癥狀消失后，應繼續服藥3~6個月，以防復發。
　　2 典型病例
　　例1：患兒張某，男，9歲，于2009年6月10日初診。主訴：眨眼、清嗓、伴四肢抽動2年余。曾用氟哌啶醇、安坦等治療未見明顯緩解，慕名求治。癥見：頻繁眨眼、清嗓，四肢不自主抽動，心煩易怒，食欲減退，夜間汗多，睡眠欠安，穢語連篇，學習成績極差。查：舌質紅，舌苔薄黃，脈弦細數。神經系統查體無異常，腦電圖、顱腦CT均正常。診斷：多發性抽動癥。證屬心肝虧虛，虛風內動。治以養心柔肝、熄風止痙。擬方寧動顆粒：天麻10 g，鉤藤10 g，太子參10 g，麥冬10 g，白芍15 g，菊花10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，益智仁10 g，焦三仙各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，早晚2次服，連服14 d。復診：眨眼消失、清嗓及四肢抽動的頻率與幅度明顯減輕，盜汗改善，納食倍增。方既效，當守原意，上方繼服14 劑，癥狀基本消失。仍用上方化裁，制成顆粒繼服3個月鞏固療效，隨診1年未見復發。
　　例2：孫某，男，8歲，于2010年4月27日初診。1年前，出現皺眉，眨眼，搖頭，扭頸，注意力不集中，家長起初認為，孩子是壞毛病，常加訓斥，癥狀反而加重，患兒體型偏胖，納差，眠可，大便溏，舌體胖大有齒痕、苔白厚膩，脈弦。診斷：多發性抽動癥，證屬脾虛失運、痰濁阻竅型。治以健脾化濕、祛痰熄風。溫膽湯加減：法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，白術6 g，天麻10 g，鉤藤10 g，醋柴胡6 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，煅龍骨、煅牡蠣各10 g，甘草3 g。10劑后復診，上述癥狀減輕，上方去醋柴胡，加僵蠶6 g，伸筋草6 g，木瓜10 g，35劑，制水丸劑，每次服用15 g，每日3 次，飯后服用，服用3個月而愈。隨訪1年未見復發。
　　（收稿日期：2011-05-21）