中醫治療潰瘍性結腸炎的進展

　　關鍵詞：潰瘍性結腸炎；中醫治療；綜述
　　中圖分類號：R573.1 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）08-0081-04
　　
　　潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）是一種以直腸、結腸黏膜及黏膜下層炎癥和潰瘍形成為病理特點的慢性非特異性腸道疾病。臨床以腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重為主要癥狀，其病程漫長，病情輕重不一，常反復發作。其發病機制尚未完全明確，目前多認為與遺傳易感性、免疫異常及外界環境的刺激有關。中醫病屬“久瀉”、“久痢”、“痢疾”、“腸癖”、“腸風”、“臟毒”、“大瘕泄”等范疇。朱秉宜教授認為中醫的病名診斷宜取“腸澼”為妥，既突出了病癥特點，又易于與“泄瀉”、“痢疾”相區別，有利于指導臨床辨證施治。 1 病因病機
　　本病古籍中以“泄瀉”、“痢疾”論述為多，脾胃虛弱是本病發生的主要因素。《諸病源候論》云：“凡痢皆由榮衛不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客于腸間，虛則泄，故為痢也”。明?張介賓在《景岳全書?卷二十四?泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血，以行營衛”。《中藏經?利屬臟腑虛實寒熱》云：“脾脈不及，則令人中滿，溏泄不時，滑泄不止，胃者，腑也，虛則腸鳴脹滿，引出滑泄，胃中風則溏泄不已”。充分說明了本病與脾胃的密切關系。本病多在先天稟賦不足、脾胃功能失調的基礎上感受濕熱之邪，或恣食肥甘厚味，釀生濕熱，或寒濕化熱客于腸腑，氣機不暢，通降不利，血行瘀滯，肉腐血敗，脂絡受傷而成內瘍。發病機制主要為邪阻大腸，傳導失司，氣血壅滯，脈絡受傷，滯下膿血。病理性質有寒、熱之分，病理因素包括濕、熱、血瘀。病位涉及大腸、肺、肝、脾及腎。活動期表現為濕熱內蘊腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗之病理變化；緩解期多有脾腎兩虛、肺氣失調、大腸不固、濕熱留戀之候。
　　2 中醫臨床治療
　　目前國內外治療潰瘍性結腸炎的方法和藥物均有較大進展，中醫藥在本病的診治上漸成體系，且具有療效確切、復發率低、毒副作用小等特點。現將中醫藥治療潰瘍性結腸炎的研究進展綜述如下。
　　2.1 辨證論治
　　2.1.1 分期論治 根據潰瘍性結腸炎的發作可將其分為急性發作期和緩解期，急性期先治其標控制癥狀，緩解期則治本防止復發。劉晏等［1］用“腸愈寧方”治療潰瘍性結腸炎40例，急性發作期給予腸愈寧2號方口服，腸愈寧1號方保留灌腸，療程為2個月；緩解期給予腸愈寧2號方口服2個療程。對照組急性發作期以柳氮磺胺吡啶加激素灌腸，緩解期予柳氮磺胺吡啶口服，療程與治療組相同。結果：治療組總有效率與對照組相比無顯著性差異，而復發率則明顯低于對照組。
　　2.1.2 分型論治 應邦智［2］將潰瘍性結腸炎辨證分為3型：濕熱型，治以清熱利濕、疏肝健脾，方藥：大黃、黨參、馬齒莧、黃柏、白頭翁、茯苓、薏苡仁；脾虛型，治以溫補脾陽、燥濕和胃，方藥：黨參、白術、芡實、茯苓、瓦楞子、白及、白扁豆；陽虛型，治以溫補脾腎、澀腸止瀉，方藥：制附子、五味子、瓦楞子、炮姜、吳茱萸、爐甘石、赤石脂、炙甘草。水煎液腸道用藥治療UC共120例，結果：臨床治愈89例，總有效率為95.18%；梁郁賢等［3］治療潰瘍性結腸炎濕熱內蘊型，以芍藥湯為主方；氣滯血瘀型以桃仁四物湯合失笑散為主方；肝郁脾虛型以痛瀉要方為主；脾胃虛弱型以參苓白術散為主方；脾腎陽虛方以四神丸和附子理中丸為主方；陰血虧虛型以參苓白術散合沙參麥冬湯為主方。治療39例，臨床治愈25例，好轉10例，無效1例，總有效率為97%。
　　2.2 專方治療 脾胃虛弱、濕熱瘀阻在潰瘍性結腸炎的發生發展中具有重要意義，氣血瘀滯為本病主要病理變化，貫穿于病程始終。治以健脾益氣、清熱利濕、活血化瘀，多能取得良好效果，并有明顯降低復發率的作用，故其為專方治療該病提供了可能。不少醫家根據自身多年的臨床實踐經驗，運用固定的專方專藥進行治療，亦取得了較好的效果。陳愛霞等［4］將84例潰瘍性結腸炎患者隨機分為2組，各42例，治療組口服安腸止瀉湯，對照組口服美沙拉嗪腸溶片，2組均治療60 d。結果：治療組完全緩解率為95.24%，對照組為71.43%；1年復發率治療組為5%，對照組為46.67%，2組比較差異均有顯著性意義。周天羽等［5］將80例潰瘍性結腸炎患者隨機分為治療組和治療組各40例，治療組應用清腸愈瘍湯，對照組應用美沙拉嗪緩釋顆粒治療；結果：治療組總有效率為95.0%，對照組為70.0%，2組比較有顯著性差異（P<0.05）；同時治療組在治療14 d時，臨床癥狀改善情況優于對照組。
　　2.3 一方統證加減治療 一方統證治療UC，病機大多以脾胃虛弱為本，濕熱蘊結、氣滯血瘀為標，故其治療上常遵標本兼治為主。鄧立梅等［6］采用健脾止瀉方（黨參20 g，茯苓15 g，白術15 g，川黃連10 g，赤石脂10 g，白芍10 g，當歸10 g，木香10 g，炙甘草6 g為基礎方加減；濕熱重者加白頭翁10 g，敗醬草10 g；氣滯明顯者加枳實10 g，厚樸10 g；腹痛明顯者加延胡索10 g，川楝10 g；便血者加地榆炭10 g，槐花炭10 g；滑脫不禁者加烏梅15 g，肉豆蔻15 g；納差者加雞內金15 g，焦三仙各15 g；下肢冷痛者加小茴香10 g，益智仁10 g）治療UC患者33例，治愈14例，有效21例，無效1例，總有效率為97.2%。馮桂英［7］亦遵“清熱化濕，健脾止瀉”，采用理脾化濕止瀉湯（太子參30 g，車前子20 g，白芍15 g，白術、茯苓、木香、訶子、葛根各15 g，黃連、黃芩、當歸各10 g，炙甘草8 g。加減：五更瀉加吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻；久瀉大便滑脫加烏梅、五味子；脘腹冷痛，畏寒肢冷者酌加干姜、制附子、細辛；排便不暢，脘痞腹脹或矢氣多，加枳實、厚樸、焦檳榔；大便夾膿血加蒲黃、地愉炭、愧花炭；里急后重加白頭翁）治療UC患者76例，治愈57例，有效14例，無效5例，總有效率為93.4%。
　　2.4 灌腸治療 因本病病變主要在腸黏膜，故采用經直腸灌注給藥法，此乃中醫學的“導法”與現代灌腸技術相結合而產生的一種新療法。灌腸給藥可使藥物直接作用于腸黏膜，增加藥物與病灶的接觸面積與時間，并且有50%~70%的藥物可避免肝臟的首過效應而直接進入大循環吸收，同時避免了經胃、小腸吸收，酸、堿、消化酶對藥物的影響和破壞，具有吸收充分，作用迅速，無創傷的優點。
　　2.4.1 局部灌腸 李薇等［8］用參苓白術散加減（黨參25 g，白術20 g，山藥15 g，黃芪30 g，白頭翁20 g，黃柏20 g，黃連10 g，秦皮10 g，陳皮12 g，防風15 g，白芍10 g，炙甘草10 g）灌腸治療潰瘍性結腸炎35例，每日1劑，濃煎至150 mL，睡前保留灌腸，15 d為1個療程，用1~3個療程，結果：治愈17例，顯效11例，有效5例，無效2例，總有效率為94.3%。王春成［9］確立以清熱解毒、逐瘀排膿，兼扶正祛邪為治療大法，采用加味附子薏苡敗醬散（附子10 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，白頭翁20 g，白花蛇舌草30 g，蒼術20 g，白及30 g，土茯苓20 g，五倍子15 g，丹皮15 g，烏梅炭15 g）合并錫類散經直腸加壓灌腸治療潰瘍性結腸炎，與對照組應用慶大霉素加地塞米松灌腸治療比較，治療組總有效率達91.9%，并且在臨床癥狀改善、腸黏膜病理組織學療效方面明顯優于對照組。
　　
　　2.4.2 灌腸加中藥口服 中藥煎劑口服與灌腸相結合，體現了中醫的整體辨證與局部治療相結合，調整臟腑功能，同時促進局部病變組織的修復，達到標本同治，臨床常可取得明顯療效。劉少瓊［10］將UC患者隨機分成兩組各60例，治療組口服四白湯（白頭翁、白及、白芍、白參、黃連、黃柏等），配合中藥煎劑保留灌腸，對照組口服柳氮磺吡啶，配合甲硝唑、地塞米松保留灌腸，2組治療均10 d為1個療程，間隔5 d，共3個療程。結果：治療組和對照組總有效率分別為96.7% 和86.7%，2組比較有明顯差異。王培東［11］采用健脾清腸方（黨參15 g，茯苓15 g，蒼術、白術各15 g，薏苡仁30 g，白芍12 g，黃連15 g，黃柏15 g，槐花20 g，苦參25 g，敗醬草15 g，防風12 g，木香9 g，延胡索10 g，甘草6 g）口服及灌腸治療30例潰瘍性結腸炎患者，對照組25例口服柳氮磺胺吡啶，2組均以15 d為1個療程，3個療程后觀察療效。結果：治療組治愈13例，顯效8例，有效7例，無效2例，總有效率為93.33%；對照組治愈2例，顯效5例，有效11 例，無效7例，總有效率72.00%。2組有效率比較差異有顯著統計學意義。
　　2.5 針灸治療 針灸的雙向調節作用不僅能有效的調節機體免疫功能［12］，且有良好的止瀉效果。
　　2.5.1 針灸加中藥口服 針灸與中藥并舉，經絡與臟腑同調，各取其所長，標本兼治。于洪［13］吸取其精華采用溫針灸（取雙側上巨虛及天樞穴，進針深度為40~50 mm，采用捻轉補法，施術1 min。然后將直徑為1.5 cm的艾柱，截成2 cm的小段，穿在針柄上點燃，艾柱燃燼后起針）[HJ1.9mm]與中藥（生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，制附子9 g，大黃8 g，葛根15 g，黃芩12 g，黃連18 g，白芍12 g，干姜6 g，吳茱萸6 g，炙甘草6 g），腹痛明顯加木香10 g，延胡索15 g；膿血便明顯加白頭翁15 g，秦皮12 g；伴里急后重加柴胡12 g，升麻6 g）相結合的方法治療32例潰瘍性結腸炎患者1個月，臨床治愈12例，有效17例，無效3例，總有效率為90.63%。
　　2.5.2 針灸加灌腸治療 陳凱等［14］采用中西藥保留灌腸（中藥腸炎方煎劑100 mL內加入滅滴靈0.8 g（研粉）、黃連素0.3 g（研粉）、肯特令3 g（粉劑）、西咪替丁0.8 g（研粉）、潑尼松10 mg（研粉））聯合電針治療（電針治療儀輸出間歇式脈沖波刺激穴位）UC45例，對照組采取單純保留灌腸治療45例患者，結果：治療組基本治愈37例，顯效5例，有效3例，總有效率為100%；對照組基本治愈19例，顯效12例，有效6例，無效8例，總有效率為82.2 %，2組比較差異有統計學意義。李曉蘭等［15］采用保留灌腸法同前者，灸法取神闕穴，隔姜灸，姜片直徑3 cm，厚度0.5 cm，艾炷底徑2.5 cm，高2 cm，重約2 g，每日灸1次，每次3壯；后電針取穴分2組，第1組為中脘、氣海、足三里、三陰交，第2組為合谷、大腸俞、天樞、上巨虛。每次取穴1組，毫針刺入2寸，治療30 min，每日1次，2組交替取穴。治療潰瘍性結腸炎32例，總有效率為 96.9%，1年復發率為9.37%。
　　2.6 中西醫結合治療 有時該病在臨床上單純西醫或中醫治療效果均不理想，故很多臨床醫生常采用中西醫結合治療該病，根據中醫辨證施治用藥，不僅能彌補單純西藥治療的不足及副作用，而且能提高自身免疫能力，改善腸黏膜微循環，增加肉芽組織血供，最終達到潰瘍修復愈合的目的，故能從根本上防治潰瘍性結腸炎發生，并取得了明顯療效。陳立中等［16］在SASP治療的基礎上予有“清熱燥濕、活血化瘀、行氣健脾、化滯止瀉之功”的加味芍藥湯口服治療潰瘍性結腸炎患者30例，與單純采用SASP治療30例UC患者比較，2組療程均為1個月。結果：治療組顯效率為86.3%，對照組顯效率為60.0%，2組差異有統計學意義。吳春華等［17］將69例UC患者隨機分為2組，治療組38例在SASP治療基礎上聯合應用“健脾益氣、解毒祛濕”的潰結方，中藥隨癥加減，對照組31例患者單純應用SASP治療，療程均為8周。結果：治療組總有效率為92.1%，對照組總有效率為74.2%，同時治療組胃腸道不良反應明顯輕于對照組，2組比較差異有統計學意義。
　　3 中醫藥治療潰瘍性結腸炎機制的研究
　　潰瘍性結腸炎的病因和發病機制至今尚未完全明確，研究的熱點主要集中在感染、遺傳及免疫三大因素及其相互作用上，而免疫系統在本病中所起的作用尤為重要，中醫藥的研究也主要集中于此。
　　3.1 調節機體的免疫功能
　　3.1.1 對淋巴細胞的影響 范恒等［18］應用結腸康、SASP治療實驗動物的慢性非特異性結腸炎，治療后兩組模型動物的Ea-RFC（活性E—玫瑰花環形成率）、Et-RFC（總E—玫瑰花環形成率）、LTR（淋巴細胞轉化率）顯著升高（P<0.05或P<0.01），IgG降低（P<0.05），結腸康的療效與SASP相近（P>0.05）。結腸康能增強機體的免疫功能，對T細胞玫瑰花環形成有促進作用，同時對細胞免疫和體液免疫有調整作用。張學明等［19］用振脾湯口服治療UC患者60例作為治療組，對照組60例UC患者服用SASP，15 d為1個療程，治療4個療程。結果：發現2組患者治療前IgG均高于正常范圍，治療后均下降，尤其治療組下降更明顯（P<0.01）；2組治療前IgA高于正常，治療后治療組呈下降趨勢（P<0.01），對照組無變化，說明振脾湯對異常的體液免疫有抑制作用。2組治療前淋巴細胞轉化率均較正常低，治療后治療組淋巴細胞轉化達正常范圍，而對照組仍低于正常，兩組比較差異有顯著性（P<0.01），說明振脾湯有顯著增強細胞免疫功能的作用。史偉等［20］應用健脾潰結方治療脾虛型UC患者2個療程（20 d為1個療程），治療后CD3和CD8明顯上升，CD4 /CD8比值恢復下降至正常水平，免疫球蛋白IgG，IgA含量明顯下降，提高了Ts細胞，從而緩解UC時的自身免疫及變態反應所致的系列臨床癥狀。
　　3.1.2 對細胞因子（Cytokines，CK）的影響 高慶華等［21］用溫脾清腸飲（黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，制附子8 g，干姜5 g，白頭翁15 g，黃柏12 g，黃連5 g，秦皮10 g）治療UC患者30例8周，有效率達93.3%，能顯著降低患者異常升高的IL-6、IL-8、TNF-α，下調免疫激活所致的促炎細胞因子而起治療作用。王新月等［22］應用溫下法（生大黃10 g，炮附子10 g，炮姜6 g，黨參10 g，炙甘草6 g）、溫澀法（黨參10 g，當歸10 g，炒白術12 g，肉豆蔻12 g，肉桂3 g，炙甘草6 g，白芍15 g，木香10 g，訶子10 g）治療UC患者分別29例、27例，并臨證加減，治療1個月。結果：溫下法與溫澀法均能降低血清和結腸IL-8、TNF-α水平，減輕炎癥損傷。
　　3.2 對血小板功能狀態的影響 現代醫學研究證實，UC患者常伴血液高凝狀態，易合并血栓形成，黏膜活檢發現血栓栓塞發生率高達39%，且血栓形成與UC的發病機制有關。趙立群等［23］觀察中藥灌腸對UC病人血小板活化功能的影響，經中藥灌腸治療后在癥狀改善的同時，患者的血小板α顆粒膜蛋白（CD62P）和溶酶體膜糖蛋白（CD63P）含量，TXA2含量、血小板黏附率與最大凝集率均顯著降低，與正常人相比無明顯差異，提示血小板活化功能異常在UC發病過程中起重要作用，改善血小板活化功能是中藥灌腸治療UC的作用機制之一。安賀軍等［24］將90例UC患者隨機分為2組，治療組予益氣活血解毒法的中藥湯劑，對照組給予柳氮磺胺吡啶治療，療程均為3個月，治療前后分別檢測血漿及結腸組織P2選擇素反映血小板活化程度的特異性標志物［25］，結果顯示隨訪時，治療后中藥治療組血漿及結腸組織P-選擇素水平明顯低于西藥對照組，說明益氣活血解毒法的中藥抗UC復發，與西藥柳氮磺胺吡啶比較，可有效降低血漿及結腸組織P-選擇素水平，從而抑制血小板及內皮細胞活化，減輕黏膜局部炎性浸潤。
　　
　　3.3 對氧自由基的清除作用 氧自由基（OFR）與UC關系密切，多形核嗜中性粒細胞、巨噬細胞在腸壁固有層聚集，造成炎性細胞浸潤，可產生大量OFR，機體不能及時有效地分解和清除過多的OFR，從而引起腸道炎癥。超氧化物歧化酶（SOD）等內源性氧化酶能清除代謝產生的OFR，保護組織和細胞不被破壞，是反映細胞膜功能和機體抗炎癥反應的主要指標。王獻坤［26］應用腸安康膠囊治療復制大鼠乙酸UC，結果能提高SOD、谷胱胺苷肽過氧化酶（CSH-Px）活性，提高機體抗自由基損傷的能力，通過抗炎、降低OFR損傷而對大鼠乙酸UC 有明顯治療作用。
　　3.4 調節一氧化氮（NO）異常 近年來NO與UC關系引起了學者們的重視，多數學者認為，在UC早期，NO在炎癥過程中有著保護或殺傷毒性的作用，而在UC中晚期起到促進炎癥的作用。喻春釗等［27］觀察了結腸康對潰瘍性結腸炎大鼠血漿NO、內皮素（ET）及腸粘膜血流量（IMBF）的影響。結果表明模型組大鼠血漿NO、ET及IMBF水平均較正常組顯著異常增高，血漿NO與ET平衡紊亂導致的腸粘膜血流異常是潰結發病的重要環節之一。而結腸康治療可顯著降低潰結大鼠異常的NO、ET及IMBF高水平，其改善程度與強的松組差異無顯著性。提示結腸康對UC的治療作用可能是通過調節血漿異常的NO、ET水平，改善結腸組織血液循環狀況來實現的。
　　4 小結
　　潰瘍性結腸炎因其病程長，病變程度輕重各異，反復發作而治愈難度大，被世界衛生組織列為現代難治病之一。近20年來，中醫藥治療的研究從療效到作用機制方面都取得了很大的進展，IK5uNj6rFu5SKG+aPvIGbg==顯示出中醫藥在改善UC患者生活質量，降低復發率，減少不良反應等方面存在一定的優勢。但是目前中醫藥治療本病在臨床研究方面仍然存在著一些問題，在一定程度上影響了中醫藥研究的科學性和客觀性。如臨床研究設計缺乏隨機、對照、雙盲及重復原則，辨證缺乏統一標準，尤其缺乏前瞻性、多中心的大樣本量隨機臨床研究，在一定程度影響了中醫藥獲得國內外同行的認可及使用。隨著循證醫學的迅速發展，我們可通過多中心、大樣本的臨床研究，探索適合中醫藥特點的臨床研究模式，深化中醫藥治療潰瘍性結腸炎療效及機制的研究，充分發揮中醫藥的作用。
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　　（收稿日期：2011-05-25）