感染后咳嗽的病因病機及治療進展

　　摘 要：感染后咳嗽是指上呼吸道感染后引起的以咳嗽為主要或唯一癥狀的疾病，在我國2009年版《咳嗽的診斷和治療指南》中歸屬亞急性咳嗽；在中醫指患者不慎罹患外感，經治療后外感表證除而遺留咳嗽久而未愈者。其病因、病機尚未明確，西醫、中醫治療各有其道，本文對近年來的感染后咳嗽相關文獻做簡要綜述。
　　關鍵詞：感染后咳嗽；病因；病機；治療；綜述
　　中圖分類號：R256.11 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2349（2011）04-0074-02
　　在美國ACCP協會2006年版《咳嗽的診斷和治療指南》和中國2009年版《咳嗽的診斷和治療指南》中，均獨立將感染后咳嗽歸為亞急性咳嗽。感染后咳嗽包含以下幾個方面特點：刺激性干咳或咳少量白粘痰；胸片所見陰性；咳嗽有自限性，最終通常會自行消退，病程一般3~8周。感染后咳嗽屬亞急性咳嗽，可通過咳嗽持續時間與慢性咳嗽（8周以上）相鑒別。對成人感染后咳嗽的發生率尚不清楚。一項回顧性研究顯示^［1］，在未經選擇的有上呼吸道感染病史的患者中，其發生率為11％～25％；而一項前瞻性研究顯示，此類患者大部分未被診為感染后咳嗽。對大部分兒童患者，仍不能確定導致感染后咳嗽的特定感染源。近年來醫學期刊中的文獻對感染后咳嗽的論述篇幅不多，綜觀其病因病機及治療的探討現總結如下。
　　1 中醫病因病機
　　1.1 外邪未盡，留客于肺 六淫或時行疫毒侵襲人體，致衛表不和，發為感冒，在經過抗生素、抗病毒等一系列治療后，清熱解毒之力有余，而疏風解表之功不足，致使表邪未盡，留客于肺，肺失宣肅，氣逆而咳。以風為六淫之首，首先犯肺，或夾寒邪、熱邪、燥邪、濕邪，留戀于肺，影響肺之宣肅，而致咳嗽發生。
　　1.2 正氣不足，驅邪無力 素體正虛或病久邪傷正氣，正氣不足，驅邪無力，以肺氣虛、肺陰虛為主。肺氣虛則衛表不固，外邪易侵，氣虛無力達邪，邪易留伏。肺陰虛則濡潤失職，肅降無權，肺失宣肅，導致咳嗽發生。
　　1.3 內外合邪，同干于肺 體質陰陽失衡，加之外邪引觸，臟腑功能失調，內生五邪，內外和邪，干于肺臟，致肺失宣肅，發為咳嗽。《景岳全書》曰：“外感之咳，其來在肺，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標也；內傷之咳先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標也。”
　　2 西醫病因病機
　　西醫對本病致病機理尚未明確，美國胸內科醫師學會2006年公布的Guideline中指出，感染后咳嗽的致病機理可能與呼吸道廣泛的炎癥及上皮細胞的損傷有關。Y.S.Cho等^［2］在對吸入冷空氣的慢性咳嗽患者的前瞻、隊列性研究中發現，對胡椒素產生氣道高反應的患者，更容易在吸入冷空氣時發生過度咳嗽反射，成為對冷空氣高反應的慢性咳嗽患者，表明氣道高反應是導致慢性咳嗽的重要因素，這一研究結果被眾多學者承認并引用。許多國內學者認為感染后咳嗽亦與氣道高反應性相關，有學者將感染后咳嗽的發生歸為以下3個因素^［3］：（1）炎癥因素：由病原體作為變應原引起氣道的變應性炎癥，引發多種炎性介質及細胞因子分泌失衡，導致氣道持續炎癥，這是非特異性支氣管高反應性的重要決定因素。（2）上皮損傷：支氣管上皮細胞覆蓋于氣管腔內表面，對維持呼吸系統的正常生理功能十分重要，氣道上皮細胞功能失穩態或缺陷，可能是氣道高反應性形成的始動機制。（3）神經因素：氣道的植物神經控制復雜，包括腎上腺素能神經、膽堿能神經以及非腎上腺素能非膽堿能神經，人體內不同作用的神經—受體功能處于一種動態平衡狀態，感染引起的神經—受體失衡機制在氣道高反應性產生中的作用。
　　3 治療
　　3.1 中醫 風邪戀肺，以祛風宣肺止咳為法，方用止嗽散加減；夾寒者加細辛、干姜等以溫之；夾熱者加桑白皮、黃芩等以清之；夾燥者加麥冬、川貝等以潤之。肺氣虛者，治以補脾生金，補脾益肺，方用四物湯和玉屏風散加減。肺陰虛者，治滋陰潤肺方用沙參麥冬湯加減。痰濕蘊肺者，治方用二陳平胃散加減；痰熱蘊肺者，方用清金化痰湯加減；肝火犯肺者，方用黛蛤散合瀉白散加減。
　　文獻報導中醫藥對本病有較好的療效，中藥復方的多靶點、多生物學作用正是臨床療效特點和優勢所在。李道五^［4］將100例患者隨機分為2組，治療組60例予華蓋散加味。對照組40例予鎮咳寧膠囊，結果治療組總有效率為96.67％，療效優于對照組。蔡建文等^［5］自擬宣肺止咳湯治療感冒后咳嗽45例，療效顯著，總有效率治療組為97.78%，對照組為80.00%，2組比較，差異有非常顯著性意義。楊建方^［6］依據《醫學入門?咳嗽》“新感有疾者外感，隨時解散；無痰者便是火熱，只宜清之……。蓋外感久則郁熱，內傷久則火炎，俱宜開郁潤燥。”自擬開郁潤燥湯治療感冒后久咳42例，取得較好療效，總有效率為95.2%。孫鋼等^［7］用宣清降逆法辨治感冒后咳嗽 55 例，治療組綜合療效總有效率為 92.73%，療效明顯優于對照組。張天嵩等^［8］化裁桑杏湯、麥門冬湯、雙仁散、神效散等擬定咳湯治療感染后咳嗽，總體療效治療組優于對照組，統計學有顯著性差異。張燕萍等^［9］通過對蘇黃止咳膠囊治療感冒后咳嗽的隨機對照研究，治療組總有效率為87.75%，治療組明顯優于對照組。經方治療較多的集中在止嗽散加減治療感染后咳嗽的療效觀察。馬建嶺等^［10］觀察祛風宣肺顆粒治療感染后咳嗽60例的療效，分為中藥治療組40例和西藥對照組（茶堿聯合開瑞坦）20例，對2組療效、病程及起效時間進行比較，結果中藥治療組愈顯率為75.50％，總有效率為92.50％；西藥組愈顯率為35.00％，總有效率70.00％。江衛龍^［11］、潘紅斌^［12］、厲秀云^［13］、于瑞萍^［14］等分別擬止嗽散加減方治療感染后咳嗽，均報道取得良好療效。“蓋肺體屬金，畏火者也，過熱則咳。金性剛燥，惡冷者也，過寒亦咳。……本方（《止嗽散》）溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧^［15］。”感染后咳嗽以止嗽散加減運用較多。其他療法亦有綜合療法——熱敏灸配合穴位貼敷^［16］治療取得較好療效的報道。更有用復方鮮竹瀝液霧化吸入^［17］、復方甘草口服液聯合西藥制劑霧化吸入^［18］治療感染后咳嗽，均報道療效優于對照組。
　　3.2 西醫 西醫西藥目前尚無特異性治療方法，主要以對癥治療為主^［19］，通常不使用抗生素。常首選抗組胺和中樞鎮咳藥物，其次吸入或口服激素抗炎治療。但這些治療方法只對部分患者有效，并會出現思睡、口干、食欲減退、惡心、便秘等副反應，停藥后咳嗽容易復發。
　　4 小結
　　目前，感染后咳嗽的診斷及治療尚欠缺統一標準，中西醫皆有效，有時西藥較好，有時中醫突出，但中醫治療或中西醫聯合治療效果優于單用西藥。雖然中醫藥治療對本病有效，但有關疾病的發病機制、中藥的作用機制的研究較少，對簡便高效的劑型、治療方案的探討較少。開展中藥作用機制的研究更有利于大家對疾病的認識加深，而對劑型和治療方案的探討歸納更有利于推廣中醫藥運用，提高使用效率。對感染后咳嗽的病因病機及治療仍有不少工作有待同道們共同努力予以解決。
　　
　　參考文獻：
　　［1］許文兵，劉莎.感染后咳嗽的發病機制和嘗試性治療［J］.中華全科醫師雜志，2009，8（9）：598~599.
　　［2］Y.S.Cho，S.Y.Park，et al.Enhanced cough response to hyperpnea with cold air challenge in chronic cough patients showing increased cough sensitivity to inhaled capsaicin.Allergy，2003，58：486~491.
　　［3］劉玉.感染后咳嗽的發病機制研究［J］.浙江中西醫結合雜志，2009，19（4）：262~263.
　　［4］李道五.華蓋散加味治療感染后咳嗽臨床體會［J］.中國中醫急癥，2009，18（12）：2051~2052.
　　［5］蔡建文.宣肺止咳湯治療感冒后咳嗽45例［J］.新中醫，2009，41（6）：77~78.
　　［6］楊建方.自擬開郁潤燥湯治療感冒后久咳42例［J］.實用中醫內科雜志，21（7）：43~44.
　　［7］孫鋼.宣清降逆法辨治感冒后咳嗽55例［J］.上海中醫藥雜志，2007，41（12）：27~27.
　　［8］張天嵩.定咳湯治療感染后咳嗽的臨床研究［J］.遼寧中醫雜志，2007，34（9）：1275~1276.
　　［9］張燕萍.蘇黃止咳膠囊治療感冒后咳嗽的隨機對照研究［J］.中國中西醫結合雜志，2008，28（8）：698~701.
　　［10］馬建嶺.祛風宣肺顆粒治療感染后咳嗽60例臨床觀察［J］.北京中醫藥大學學報，2007，30（1）：67~69.
　　［11］江衛龍.加味止嗽散治療感冒后慢性咳嗽36例［J］.中外健康文摘，2007，4（9）：120~121.
　　［12］潘紅斌.止嗽散加味治療感冒后咳嗽65例［J］.浙江中醫雜志，2009，44（3）：195.
　　［13］于瑞萍.止嗽散加減治療感冒后咳嗽80例［J］.長春中醫藥大學學報，2009，25（4）：524~525.
　　［14］厲秀云.止嗽散加減為主治療感冒后咳嗽48例［J］.四川中醫，2006，24（3）：55.
　　［15］程國彭.醫學心悟［M］.北京：中國中醫藥出版社，1996：120~121.
　　［16］徐振華.熱敏灸配合穴位貼敷治療感冒后咳嗽26例臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2007，23（9）：49~50.
　　［17］王志偉.復方鮮竹瀝液霧化吸入治療感染后咳嗽128例［J］.江西中醫藥，2009，40（9）：23~24.
　　［18］韓大莉.復方甘草口服液聯合溴化異丙托品霧化對上呼吸道感染后咳嗽的影響［J］.國際中醫中藥雜志，2010，32（1）：50~51.
　　［19］中華醫學會呼吸病學分會.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407~413.
　　（收稿日期：2010-11-16）