湛江模式的啟示:探索社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系

　　摘要：在推進全民醫保的新探索中，廣東省湛江市在推進社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系上呈現出獨有的特色，引起了政府和社會各界廣泛的關注。“湛江模式”的重要啟示是，社會醫療保險與商業健康保險建立合作伙伴關系，可以有效促進雙方的共同發展以及多層次醫療保障體系的形成與發展。
　　關鍵詞：湛江模式；全民醫保；社會醫療保險；商業健康保險；合作伙伴關系
　　中圖分類號：F842
　　
　　在推進全民醫保的新探索中，湛江市在推進社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系（以下簡稱“社商合作”）上呈現出獨有的特色，在醫療保險界被稱為“湛江模式”，從而引起了政府和社會各界廣泛的關注。湛江模式的特色，具體體現在當地社會醫療保險管理機構在推進基本醫療保險制度城鄉一體化的進程之中，引入商業健康保險參與基本醫療保險的部分經辦服務，主要是基本醫療保險封頂線之下部分大額醫藥費用支付的管理服務。這一新的探索，不可能在短期內為全民醫保的完善帶來立竿見影的積極作用，亦即不可能極大地有助于全面解決全民醫保推進過程中碰到的諸多全國性（甚至全球性）問題，如覆蓋面擴大、醫療保障水平的提升、醫保支付模式的改革等，但從長遠來看，卻對我國形成多層次的醫療保險體系，具有潛在的正面意義。
　　在2009年以前，湛江市的基本醫療保障體系與全國絕大多數地區相同，均沿用“3+1模式”，即：3個公立醫療保險+1個城鄉醫療救助體系。三個公立醫療保險，即城鎮職工醫保、新農合和城鎮居民醫保，啟動時間分別為2000年、2003年和2007年，而農村和城鎮醫療救助體系基本上在2004年之后逐步建立起來。除了基本醫療保障體系之外，湛江市還自2001年起建立了公務員補充醫療保險和企事業單位職工大病救助醫療保險。2008年是湛江市醫保改革歷程中具有標志性的一年。該年7月，湛江市政府發布文件推動了基本醫療保障體系的城鄉一體化，將城鎮居民醫保和新農合合并成為“城鄉居民醫療保險”。自此，湛江市的基本醫療保障體系，從“3+1模式”轉變為“2+1”模式。
　　在推進全民醫保的進程中，尤其是在推進城鄉居民醫療保險一體化的過程中，湛江市所取得的進展和所遭遇的問題，基本上與商業健康保險公司的介入沒有多大關聯。無論是醫保覆蓋面的拓展，醫保籌資水平和支付水平的提高，醫保基金合理結余率的控制，還是醫保付費改革，即便在沒有商業健康保險介入的地方，也同樣會取得類似于湛江市的進展，也有可能遭遇湛江市所面臨的困難和問題。
　　
　　一、湛江模式：商業保險公司參與基本醫療保障基金的支付管理
　　
　　湛江市醫療保障體系的一大特色，就是商業健康保險介入了社會醫療保險的管理。因此，所謂“湛江模式”，一般意義上就是指社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系。在湛江市，商業健康保險參與醫療保障體系的建設已經有了10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）。人保健康的經營業務有三：其一，“湛江市直公務員補充醫療保險”；其二，“湛江市城鎮職工大額醫療救助保險”；其三，“湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險”。前兩項均處于基本醫療保障體系之上的補充醫療保險，亦即參保者必須單獨額外繳費，方可享受公務員和城鎮職工基本醫療保險之上的保險給付。
　　對于商業健康保險公司開展補充醫療保險業務，不存在任何爭議。有關湛江模式的爭議焦點在于其第三項業務內容。
　　湛江市城鄉居民醫療保險的籌資結構是“個人繳費+政府補貼”。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元；政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為兩部分：一是家庭帳戶；二是統籌帳戶。家庭帳戶與商業健康保險無關，關鍵在于統籌帳戶。同全國各地一樣，湛江市城鄉居民醫療保險統籌帳戶基金的支付設立了起付線和封頂線，以及在兩線之間設定了醫保基金的支付比例（俗稱“報銷比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城鄉居民醫療保險基金統籌帳戶的一部分支付業務，委托給人保健康管理，具體的給付結構和管理權限可以參見表1。
　　這項業務，無論從國際來看還是從中國國內的發展來看，都不是新鮮事。從國際上看，社會醫療保險將其部分支付業務委托給民營健康保險機構管理，是通行多年的業務，通稱“第三方管理”（third-party Administrat