全民醫(yī)保實(shí)施效果評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

　　
　　【摘要】珠海的社會醫(yī)療保險制度取得了很多階段性的成果。為了有效評價該制度實(shí)施以來的效果，使全民醫(yī)保管理者及時采取措施，達(dá)到監(jiān)督、檢測、指導(dǎo)決策、提高資源效益的作用，結(jié)合珠海市全民醫(yī)保實(shí)施方案，從總體情況、居民基本醫(yī)療、大病醫(yī)療以及醫(yī)療救助四個方面對其實(shí)施效果及可持續(xù)發(fā)展構(gòu)建評估指標(biāo)體系。
　　
　　【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)保指標(biāo)體系評價
　　
　　珠海市醫(yī)療保險發(fā)展歷程
　　伴隨全國醫(yī)療保險制度的改革，繼1994年兩江醫(yī)療保險試點(diǎn)改革之后，珠海市成為1996年國務(wù)院擴(kuò)大試點(diǎn)的57個城市之一，開始了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的試點(diǎn)工作。從1997年到2002年9月，珠海逐步完善了正規(guī)就業(yè)人員的醫(yī)療保障，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；2001年8月頒布并正式實(shí)施了《珠海市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險暫行辦法》，解決了外來勞務(wù)人員基本醫(yī)療保險問題；至2003年底，全市20多萬的農(nóng)村人口納入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度保障范圍，并在之后逐年提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；2006年9月，在全市范圍內(nèi)正式實(shí)施《珠海市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》，將18周歲及以下未成年人、大學(xué)生全部納入了覆蓋范圍。2008年1月1日，珠海全民醫(yī)療保險政策正式實(shí)施。探索“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病免費(fèi)治療”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，實(shí)行“政府購買醫(yī)療服務(wù)”，即定點(diǎn)包干。
　　在10年的醫(yī)療保險發(fā)展歷程中，珠海從實(shí)際出發(fā)、分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)，基本建立起涵蓋從成年人到未成年人、從國家公務(wù)員到一般民眾和國企特困職工、從本市戶籍到外來勞務(wù)人員、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村這樣一個多層次、廣覆蓋、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、相對公平、協(xié)調(diào)發(fā)展的全民醫(yī)療保險政策體系，在制度上實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保險”的目標(biāo)。
　　但由于相關(guān)制度是在醫(yī)療保險體系發(fā)展進(jìn)程中針對各種群體建立的，政策制定之初沒有把它們完完全全作為一個整體去考慮，一些新情況、新問題又不斷出現(xiàn)，因此，在完成“人人享有醫(yī)療保險”目標(biāo)后，對整個醫(yī)療保險政策體系及制度框架進(jìn)行一個整體性、系統(tǒng)性的整合和完善已極為必要，這就需要對現(xiàn)在正在實(shí)施的全民醫(yī)療保障制度作出全面的評價。
　　全民醫(yī)療保障實(shí)施效果評估指標(biāo)體系初建
　　構(gòu)建一套評價指標(biāo)體系，可以對珠海市全民醫(yī)保不同項(xiàng)目進(jìn)行評價，使全民醫(yī)保管理者及時采取措施，達(dá)到監(jiān)督、檢測、指導(dǎo)決策、提高資源效益的作用，使珠海市全民醫(yī)療保障體系更加安全、穩(wěn)健地運(yùn)行。
　　指標(biāo)體系構(gòu)建的原則。社會保障制度體系是一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜的系統(tǒng)，全民醫(yī)療保險制度由于涉及的利益方眾多，評估指標(biāo)體系變量多而錯綜復(fù)雜。為使構(gòu)建的指標(biāo)體系達(dá)到醫(yī)療保障目標(biāo)的主體本質(zhì)特征、建模和評估實(shí)施可能性目的，在設(shè)置具體指標(biāo)體系時，應(yīng)遵循系統(tǒng)整體性原則、科學(xué)性原則、可操作性原則、可比性原則、動態(tài)導(dǎo)向性原則。此外，在醫(yī)療保險評估指標(biāo)體系設(shè)置中，還應(yīng)堅持醫(yī)療保險評估現(xiàn)實(shí)性、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展準(zhǔn)則。
　　指標(biāo)體系的構(gòu)建。根據(jù)珠海市全民醫(yī)療保障實(shí)施方案的劃分構(gòu)建指標(biāo)體系，包括：珠海市全民醫(yī)?？傮w實(shí)施效果評價指標(biāo)、基本醫(yī)療保障評價指標(biāo)、大病醫(yī)療保險評價指標(biāo)、醫(yī)療救助評價指標(biāo)。
　　第一，全民醫(yī)?？傮w實(shí)施效果評價指標(biāo)。建立全民醫(yī)療保障最根本的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性，所以對其評價應(yīng)從公平性與可及性入手，評估其運(yùn)行效率以及可持續(xù)發(fā)展性。具體指標(biāo)體系的構(gòu)建體系分為一級指標(biāo)和二級指標(biāo)，在每個一級指標(biāo)下設(shè)置若干個二級指標(biāo)。具體如下：
　　社會公平性。包括總參保率、參保人數(shù)增長率、不同收入人群參保公平性、基本醫(yī)療保險覆蓋率、居民大病醫(yī)療保險覆蓋率、醫(yī)療救助人數(shù)。
　　費(fèi)用公平性。包括各級財政撥款比例、市民繳納比例、人均籌資額、地方財政人均籌資、籌資未到位率、基金用于支付門診費(fèi)用的總金額及比例、基金用于支付住院費(fèi)用的總金額及比例、基金的流向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、區(qū)級醫(yī)院及市級醫(yī)院的比例、住院個人負(fù)擔(dān)比例、人均個人負(fù)擔(dān)占社平工資比例、全額自費(fèi)比例、補(bǔ)償費(fèi)用及補(bǔ)償比、人均費(fèi)用支出的增長率與人均GDP的增長率的比值。
　　經(jīng)濟(jì)適應(yīng)性。包括人均保險費(fèi)用支出的增長率、人均GDP增長率、人均保險費(fèi)支出占社平工資比例、當(dāng)期醫(yī)療保險基金總額占當(dāng)?shù)?GDP 的比例。
　　基金效率。包括當(dāng)期保險基金總額占GDP比例、統(tǒng)籌基金占保險基金比例、各級醫(yī)院保險費(fèi)用支出比例、當(dāng)期基金結(jié)余率、累計基金結(jié)余率、人均統(tǒng)籌基金累計結(jié)余占社平工資比例、人均個人帳戶累計結(jié)余占社平工資比例、基金人均累計結(jié)余占當(dāng)?shù)仄骄べY的比例、個人醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)率、企業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)率。
　　管理評價。包括管理費(fèi)用占醫(yī)療基金的比倒、繳費(fèi)方式的便利性。
　　效果評價。包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率。
　　滿意度。包括參保人群滿意度、參保單位滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度。
　　第二，社區(qū)和村級基本醫(yī)療保障制度的評價指標(biāo)。社區(qū)和村級基本醫(yī)療保障制度覆蓋所有人群，但是其保障水平比較低，即所謂的“廣覆蓋、低水平”。該制度的評價指標(biāo)體系包括三個方面：公平性評價、效率評價、發(fā)展評價。具體指標(biāo)構(gòu)建如下：
　　公平性評價。包括醫(yī)保覆蓋面、基金（統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額、醫(yī)療救助費(fèi)用）。
　　效率評價。包括定點(diǎn)醫(yī)院情況、滿意度。
　　發(fā)展評價。包括基金（醫(yī)療費(fèi)用占國民收入的比例、醫(yī)療費(fèi)年人均水平、人均支付醫(yī)療費(fèi)用、個人繳費(fèi)率）、健康水平提高。
　　第三，居民大病醫(yī)療保險制度的評價指標(biāo)。居民大病醫(yī)療保險制度實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、公費(fèi)和勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民。居民大病醫(yī)療保險制度是要解決社區(qū)和村級基本醫(yī)療保障所不能涵蓋的疾病治療，但是由于其既包含原有體制下的職工基本醫(yī)療，又包括新制定的未成年人醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險，因此每個制度實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，也就是說，雖然同被居民大病醫(yī)療保險制度所覆蓋，但是每個人的獲得的補(bǔ)償是不同的，因此，對居民大病醫(yī)保進(jìn)行評估應(yīng)該包括對其公平性的評估。居民大病醫(yī)保是要解決群眾看病負(fù)擔(dān)重的問題，能否有效緩解看病貴、看病難的問題，因此，需要對其進(jìn)行效果評估。具體指標(biāo)構(gòu)建如下：
　　費(fèi)用評價。包括住院個人負(fù)擔(dān)比例、人均個人負(fù)擔(dān)占社平工資比例、全額自費(fèi)比例、門診實(shí)際補(bǔ)償比、住院實(shí)際補(bǔ)償比、藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例、人均年醫(yī)療費(fèi)用（包括個人支付部分）、平均每門診人次費(fèi)用、慢性病人年均費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用及平均住院天數(shù)。
　　衛(wèi)生服務(wù)利用評價。包括年人均門診人次、住院人次百分比、年人均住院天數(shù)、兩周就診率、應(yīng)就診未就診率、應(yīng)住院未住院率。
　　受益程度評價。包括門診受益率、住院受益率、門診實(shí)際補(bǔ)償比、住院實(shí)際補(bǔ)償比。
　　第四，醫(yī)療救助制度的評價指標(biāo)。醫(yī)療救助是由政府提供資金、政策和技術(shù)支持，對因疾病生活困難和對基本醫(yī)療服務(wù)缺乏支付能力的家庭提供一定經(jīng)濟(jì)支持的保障制度，目的是為了減輕這部分家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧，促進(jìn)貧困人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。從制度的這一目標(biāo)和內(nèi)容出發(fā)，在救助的提供、目標(biāo)人群對救助的利用、救助的效果這三個方面對城市醫(yī)療救助的實(shí)施與產(chǎn)出進(jìn)行評價分析，以此為基礎(chǔ)形成醫(yī)療救助制度的綜合評價體系，提供—利用—效果，這三個環(huán)節(jié)彼此關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了醫(yī)療救助制度運(yùn)行的全過程。具體指標(biāo)如下：
　　提供。包括人均籌資水平（人均籌資額/人均醫(yī)藥費(fèi)用）、試點(diǎn)對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響（就診率、未就診率）、貧困家庭對救助制度效果的評價（治愈率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率）；貧困家庭對救助制度公平性的評價（受助人群比、次平均補(bǔ)償比、因經(jīng)濟(jì)困難不能就診的比例、因經(jīng)濟(jì)困難不能住院的比例、返貧率）。
　　利用。包括貧困家庭對救助制度的知曉率（了解政策人群的百分比）、救助資金的利用率（資金支出/籌資總額）、次均救助水平（住院次均救助額）。
　　效果。包括減輕貧困家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果（家庭醫(yī)藥支出/家庭總收入、自付醫(yī)療費(fèi)用/總支出、自付醫(yī)療費(fèi)用/總收入）、貧困家庭的受益率（實(shí)際接受救助家庭數(shù)/家庭總數(shù)）、貧困家庭對制度可及程度的評價。
　　結(jié)語
　　由于構(gòu)建評估指標(biāo)體系是按照項(xiàng)目類別建立的全民醫(yī)療保險制度評估指標(biāo)體系，加之珠海市全民醫(yī)療保障制度建立不久，因此，整個構(gòu)建工作仍處在探索中，該評價指標(biāo)體系仍顯不足，需要對現(xiàn)行醫(yī)療保險政策進(jìn)行及時調(diào)研，并不斷對全民醫(yī)療保險制度改革進(jìn)展進(jìn)行準(zhǔn)確判斷和定位，以構(gòu)建更加合理的評價指標(biāo)，這樣才能更加科學(xué)、合理地完善全民醫(yī)療保險制度評價指標(biāo)體系的構(gòu)建，為全民醫(yī)療保險制度建設(shè)提供科學(xué)的依據(jù)，從而推動全民醫(yī)療保障制度的建設(shè)。（作者單位：北京師范大學(xué)；本文系珠海市2008年度哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題成果，項(xiàng)目編號：200936）