關于《醫院財務制度》中“醫療風險基金”科目的思考

　　【摘要】 為適應社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的需要，財政部和衛生部修訂了《醫院財務制度》，在科目設置和核算方式等方面做了不少改動。“醫療風險基金”是其中新增的一個二級會計科目。文章立足于基層醫院的工作實踐，分析了該科目產生的社會背景，通過對修訂前后的《醫院財務制度》的對比，闡述了設置該科目的必要性和科學性，并提出了擴大該科目核算范圍的建議，對于加強醫院的財務管理和監督，更加真實、客觀地反映醫院財務狀況具有積極的借鑒作用。
　　【關鍵詞】 醫療糾紛； 醫療風險基金； 核算與管理
　　
　　一、醫療糾紛無法避免且日漸增多
　　
　　醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。
　　在現實生活中醫療糾紛無法避免，原因在于：
　　（一）醫療業務的高科技性和高風險性客觀存在
　　醫療技術是一種具有較高風險的技術，患者在接受治療的同時承受著因治療失敗可能帶來的損害，不管是哪種治療手段或藥物，在臨床治療的應用從來就不可能百分之百安全。
　?。ǘ┽t療行為的基本規范沒有真正落實
　　如三查七對、術前充分討論、手術記錄的齊備、患者的知情告知等常規要求在日常診療活動中沒有得到堅決執行。
　?。ㄈ┽t護人員和患者的個體差異導致診療效果出現差異，引發醫療糾紛
　　每位醫護人員的理論水平、實踐經驗、服務態度等都存在差異，因此對于同一病種的治療方案、治療方式可能存在不同。同時，患者的個人狀況也存在差異，即使是完全相同的醫護人員、完全相同的治療方案、完全相同的病種對于不同患者也可能產生不同的效果。
　?。ㄋ模┽t療設備或耗材、藥品存在質量缺陷
　　診療活動的開展需要借助一定的設備、耗材或藥品，如果這些物品的質量出現瑕疵，將對病人產生不良后果，導致醫療糾紛產生。
　?。ㄎ澹┗颊叩膫€人原因導致糾紛產生
　　在現實生活中確實存在某些病人，出于各種目的，在診療活動結束后無理取鬧，尋釁滋事，制造醫療糾紛。
　　醫療服務行業的上述特點導致在醫療過程中要使患者達到百分之百滿意幾乎是不可能，醫療糾紛無法避免，而近年來更有不斷增多的趨勢。
　　一方面隨著社會的發展，人們對個人的健康狀況比以往更為關注，自我保護意識和維權意識日漸提高。2002年4月1日《關于民事訴訟證據的若干規定》正式施行，2002年9月1日《醫療事故處理條例》正式施行，2010年7月1日《侵權責任法》正式施行。法律法規的不斷健全使人們對于醫療糾紛的維權更加便利。
　　另一方面社會層面處理醫療糾紛時缺乏有力措施和執行力度導致不良的示范效應。在當今社會，缺少一種醫患雙方都認可的醫療糾紛解決方式和途徑。醫療糾紛很大程度上都是由醫患雙方自行解決，在雙方博弈的過程中，患者在醫院靜坐、設靈堂、圍堵毆打醫護人員、擾亂醫療秩序等手段百出，如今在職業醫鬧的參與下更是無所不用其極。媒體的渲染、公安機關的包容，使得醫院無法尋求強有力的支持，本著息事寧人的態度，最終給錢了事。如此造成一種“不鬧不賠，小鬧小賠，大鬧大賠”的不良風氣和惡性循環，導致醫療糾紛日漸增多，愈演愈烈。
　　
　　二、設置“醫療風險基金”的必要性
　　
　　醫療糾紛的發生不僅嚴重影響了醫院的正常運作，破壞了就醫環境和秩序，尤其對醫院財務造成沉重負擔。根據調查統計顯示，幾乎所有的醫療糾紛都以提出經濟賠償為其主要目的。在患者不訴諸法律的情況下，醫院迫于無奈通常給錢私了。對于訴諸于法律的醫療糾紛，盡管《醫療事故處理條例》規定了賠償的項目和標準，但由于司法“二元化”的影響，上百萬元甚至幾百萬元的醫療損害賠償案件層出不窮，對于非營利性的公立醫院來說，更是不負重荷。
　　近年，廣州市醫療系統對幾家三級甲等醫院進行了一次關于醫療糾紛賠償的調查，結果如表1所示。
　　
　　其中涉及的醫院年度醫療收入和藥品收入合計跨度從幾億到幾十億，按醫療賠償比例測算，可推算出單個醫院的醫療賠償金額年均通?？蛇_數百萬元，這顯然已對醫院財務造成了嚴重影響。但是，在原有的《醫院財務制度》中，醫院日常財務管理并沒有對醫療糾紛的賠付做任何事前估計或處理，只有當相關賠付真正支出時才一次性計入費用。這種核算方式存在以下弊端：
　?。ㄒ唬┎环蠒嫼怂愕闹斏餍栽瓌t
　　一直以來忽視醫療糾紛可能帶來的賠付造成的財務風險，一旦發生大額賠付，必然會嚴重影響醫院的財務運作，進而影響醫院的正常運轉。
　　（二）不符合會計核算的配比原則
　　對于某一項醫療行為而言，它會帶來醫療收入，也可能同時帶來醫療糾紛賠付，存在或多或少的潛在風險。因此，醫療收入的實現和醫療糾紛的賠付是關聯的，但兩者又是兩個核算過程，存在較長的時間間隔，在當期收入確認以后，其潛在的醫療賠付支出將影響未來財務的不確定性。
　　（三）不符合會計核算的有用性原則
　　在目前的操作模式下，除非特意提取數據，否則無法直接得知醫療糾紛的賠付情況，賬面上的醫療收入在增長，實際上潛在的支出也在增長，只是無法從財務報表中得知而已。在一定程度上，醫院財務報表不能正確反映醫院的財務狀況，不便于對醫院的運營管理進行客觀、公正的評估。
　　
　　三、設置“醫療風險基金”的科學性
　　
　　修訂后的《醫院財務制度》在“專用基金”科目下新增了二級科目“醫療風險基金”，并對其明確規定如下：
　　“醫療風險基金是指從醫療支出中計提、專門用于支付醫院購買醫療風險保險發生的支出或實際發生的醫療事故賠償的資金。醫院累計提取的醫療風險基金比例不應超過當年醫療收入的1‰-3‰。具體比例可由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據當地實際情況制定?！?br/>　　從上述規定中可知“醫療風險基金”的設置具有科學性和可操作性：
　　1.其用途是專門用于支付醫院購買醫療風險保險發生的支出或實際發生的醫療事故賠償，符合會計核算中“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t。
　　2.其計提基數是當年的醫療收入，符合會計核算的“配比”原則。
　　3.其計提的比例范圍為1‰-3‰，這樣的比例幅度與實際生活中各醫院的支出狀況大致相符。
　　4.其計提的具體比例可由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據當地實際情況制定。這種規定在一定程度上給予地方政府靈活性，充分考慮了各地的生活消費水平、醫院的業務收入水平對計提醫療風險基金的因素影響。
　　可見，設置“醫療風險基金”科目與以往在醫療糾紛發生時直接列支的方式相比，更為真實、客觀，通過按收入計提的方式對財務風險進行了覆蓋，避免因突然性的較大損失對醫院造成沖擊，保障了醫療體系的正常運作，切實符合會計核算的謹慎性、配比性、有用性等相關原則，具備科學性和較好的可操作性。
　　
　　四、關于擴大“醫療風險基金”核算范圍的建議
　　
　　“醫療風險基金”的核算范圍包括醫院購買醫療風險保險發生的支出或實際發生的醫療事故賠償。但在現實生活中，醫院面臨的醫療風險不僅表現為醫療事故，更多的表現為醫療糾紛，并非只有形成醫療事故才會產生賠償。出于各種考慮，相當多的醫療糾紛并不會發展到醫療事故認定的階段，通常在這之前醫患雙方已達成和解，而這種和解必然伴隨著一定金額的賠償。在醫院的有關支出中，醫療糾紛的賠付不一定比醫療事故的賠付少，這是無法回避的客觀事實。因此，建議擴大“醫療風險基金”的核算范圍，將醫療糾紛賠付包含在內，以便全面、完整、真實的反映醫院用于醫療糾紛或醫療事故的支出。
　　綜上，修訂后的《醫院財務制度》新增了“醫療風險基金”，不僅更加深刻、全面地貫徹財務管理的相關原則，還有利于上級主管部門了解醫院的真實財務狀況，了解醫院面臨的客觀環境和生存壓力，有利于有關部門對醫院的運營進行客觀、合理、公正的評價，對營造良好的從醫、就醫秩序和環境產生促進作用?！?br/>　　
　　【參考文獻】
　?。?］ 非營利醫療機構財務會計［M］.中國財政經濟出版社，2002.
　?。?］ 醫院財務制度［EB/OL］.中央政府門戶網站，2011-1-26.