如何做好病歷檔案復印管理工作

　　摘 要： 做好病案復印工作，能有效地維護醫院和患者的利益，提高醫院的醫療質量和服務水平，提高病案管理水平，提高檔案信息的利用率。
　　關鍵詞： 醫院管理 病案復印 病案管理
　　
　　病案是醫院重要的醫學檔案資料，2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》和《醫療機構病案管理規定》中明確規定：“患者有權復印病歷資料，醫療機構應當提供服務。”當前，病案復印的需求日益增多：基本醫療保險、傷殘鑒定、各種商業保險、公檢法取證、病情參考、外出就診等多種情況都需要復印病案，這增加了病案的公開透明度，突出了病案的法律價值。對病案管理者而言，如何遵循現有法律法規的前提下，做好病案的復印工作，有效地維護醫院和患者的利益，已成為病案管理中一項非常重要的工作，我認為，病案復印管理應做好以下工作。
　　一、認真學習有關法律法規及病案管理業務知識
　　隨著《醫療事故處理條例》和《醫療機構病案管理規定》的深入貫徹，病案管理必須規范才能避免醫療糾紛的發生，因此病案管理人員必須認真學習有關法律法規，樹立良好的工作作風和心理素質，增強檔案人員的法律意識和自我保護能力，從實踐出發，學習掌握現代化科技知識和專業技能，引進先進的技術手段，把傳統管理與現代化管理結合起來，利用計算機管理體系將病案內容融入病案信息管理中，使病案管理更加規范。
　　二、建立健全病歷復印管理規章制度
　　嚴格執行各項規章制度，明確病歷資料復印的手續，流程內容，以及可提供的范圍。復印病歷時，一律要出示有效身份證明。衛生部《醫療機構病歷管理規定》第十二條規定：“醫療機構應當受理以下人員和機構復印病案資料的申請：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者家屬或其代理人；3.保險機構；4.公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印病歷資料。”同時要求申請人復印病歷時必須提供有效身份證：申請人為患者本人時，必須出示本人身份證；申請人為代理人時，應出示患者及代理人的有效身份證和有關證明材料，并將申請人及患者兩人的身份證復印件復印存檔；申請人為保險機構時，應當提供保險公司與患者簽署的保險合同及患者授權委托書復印件，承辦人員的有效身份證、患者本人或者代理人法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親家屬或者其法定代理人法定證明材料。復印病歷時，必須遵循以下原則：非原始病案不得復印；主觀資料不能復印（病程記錄、會診記錄等），客觀病案資料可復印（出院小結、入院記錄、各項檢查單、手術記錄等），并在復印病案上加蓋病案室專用章，印有身份證明和關系證明材料的復印件存于病歷中，未歸檔的病案不允許復印，確需復印必須經過所在的臨床科主任審核同意，委托專人將要復印病案資料送病案室復印，復印封存的病歷時，必須征得執法機關代表、患者本人或其代理人簽字同意，經醫務科審核批準，方可拆封復印。
　　三、強化醫務人員病歷質量意識
　　病歷應當客觀、真實、準確，《醫療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。病歷真實性的認定是病歷資料能否作為舉證資料的重要方面。如果病歷書寫不完整、文字潦草，甚至涂改病歷，或病歷不完整、不規范，各種輔助檢查報告記錄不完整、不準確，都會增加患者疑慮，一旦發生醫療糾紛，將不能起到舉證作用，醫院住住處于被動地位，因此，醫生和護士都必須認真及時地完成每份出院病歷，并由科主任審核簽字。要定期把每一次病歷質量的檢查結果及時反饋到科室和個人，督促改進，及時糾正。對醫療質量觀念薄弱的人員實行強化教育，確保醫療安全，對每一起糾紛案件認真分析，查找病歷缺陷，總結經驗，吸取教訓，同時將病歷書寫質量列為臨床各級醫務人員的業務考核內容，促進提高病歷書寫質量，防范和杜絕醫療糾紛的發生。
　　四、提高病案管理人員的素質
　　1.病案管理人員要有強烈的事業心、高度的工作責任感，高尚的職業道德，熱愛病案管理事業，忠于職守，只有這樣，才能真正做好病案管理工作。
　　2.病案管理人員要勤奮好學，不斷學習新知識、新進展、新動態，以豐富和充實自己。掌握檔案管理學知識和檔案保護學相關知識，做好庫房管理和檔案“八防”工作。另外，要認真閱讀病案，理解、熟悉病案內容，加強跨學科知識的學習，加強基本功的訓練和考核，加深對病案內容的了解和對病案分類整理情況的掌握，以便有針對性地織開發和利用。
　　3.病案管理人員既要保守病案信息秘密和維護病案安全，又要及時開發病案信息，為醫療、科研和社會利用病案服務，對病案利用者要解決的問題積極主動給予細致周到的指導和幫助。
　　4.做好病案信息管理的日常工作，按時收取全院病人的出院檔案，檢查病案內容及時發現問題，負責做好病案的整理、編目、裝訂、計算機錄入、歸檔、上架、借閱、保管等系列病案管理工作，確保病歷資料的完整性、準確性，真正發揮病案的使用價值，讓病案更好服務于社會。
　　
　　參考文獻：
　　［1］蔡葳.病歷檔案復印管理探討.福建檔案，2009.6.
　　［2］史晉閩.談病案管理人員素養.福建檔案，2010.3.