張良英教授自擬保胎飲治療習慣性流產的臨床研究

　　關鍵詞：張良英；保胎飲；習慣性流產；妊娠；臨床研究
　　中圖分類號：R711文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0001-03
　　張良英教授是國家級名中醫，云南省榮譽名中醫，云南中醫學院教授，碩士生導師，全國第二批和第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。從事婦科臨床、教學、科研工作近50年，臨證經驗豐富，擅長診治婦科各種疑難雜癥，尤其在“流產與保胎”方面，頗有建樹，筆者有幸成為張良英教授學術經驗繼承人，侍診老師左右多年，深受老師的言傳身教，現將運用老師自擬保胎飲治療習慣性流產的臨床研究，報道如下。
　　1臨床資料
　　11病例來源及分組128例均為張良英教授2008年1月～2011年6月在云南省中醫醫院名醫館帶徒期間接診患者，經尿妊娠試驗及B超檢查確診為妊娠，且胎兒發育正常。隨機分為治療組68例和對照組60例。治療組年齡22～37歲，平均28歲；自然流產連續5次，第6次妊娠18例；連續流產4次，第5次妊娠30例；連續流產3次，第4次妊娠14例；連續流產2次，第3次妊娠6例；伴有陰道出血48例，占總數的701%，孕齡38d～15周；有不良妊娠史（人流、藥流、死胎、葡萄胎、宮外孕）48例。對照組年齡21～39歲，平均29歲；自然流產連續5次，第6次妊娠14例；連續流產4次，第5次妊娠28例；連續流產3次，第4次妊娠12例；連續流產2次，第3次妊娠6例；伴有陰道出血40例，占總數的667%，孕齡40 d~16周，有不良妊娠史（人流、藥流、死胎、葡萄胎、宮外孕）45例。2組婦科檢查排除遺傳性疾病、自身病理疾患及解剖因素如息肉出血、陰道縱隔、橫隔、雙子宮、雙陰道以及宮外孕、葡萄胎、子宮肌瘤等病理因素。年齡、既往孕產病史、流產次數、流產發生時間、出血時間、出血次數等均無顯著性差異（P>005），具有可比性。
　　12診斷標準根據《中醫病證診斷療效標準》^[1]中胎漏、胎動不安的診斷標準擬訂：（1）妊娠28周以內，陰道少量下血，或腰酸，腹部脹墜作痛；（2）妊娠試驗陽性，B超探查胎動、胎心搏動正常，并與停經月份相符；（3）或屢孕屢墮，男方檢查正常。
　　2治療方法
　　2組病例均臥床休息，增強營養，禁止性生活，補充維生素E；嚴禁體力勞動，保持心情舒暢。
　　21對照組孕6周開始給予黃體酮治療，黃體酮膠囊100mg，早晚各口服100mg，連續治療6周。
　　22治療組采用張良英教授自擬保胎飲治療，組成：菟絲子20g，熟地20g，桑寄生15g，川斷15g，阿膠15g（烊化），黨參20g，白術15g，茯苓15g，杜仲15g，黃芪20g，海螵蛸20 g，淮山藥15g，制何首烏15g，山茱萸15g，當歸10g，砂仁6g，甘草6g。虛熱擾胎加黃芩、黃柏、梔子等；出血量多加用生地榆、旱蓮草等；胃脘不適予蘇梗、陳皮、砂仁、法半夏、公丁香、豆蔻、陳皮、姜竹茹、生姜等；眠差加炒棗仁、遠志、知母等；大便不暢用火麻仁、炒決明子、肉蓯蓉、生首烏等。上藥濃煎400mL，口服，100mL/次，每日2次；每周3劑。服藥開始時間及療程同對照組。
　　3觀察指標與統計學方法
　　31觀察指標（1）主要觀察有無陰道出血、有無腰膝酸軟以及面色、舌脈的變化；血β-HCG定量測定值；孕酮（P）及雌二醇（E2）水平的變化。就診第1 d和治療每周抽取肘靜脈血用酶聯免疫吸附試驗法測定血HCG和孕酮，觀察2組保胎有效者治療前后HCg，LH動態變化值；（2）B超檢查：可根據B超觀測子宮大小，妊娠囊的發育與孕周是否相符。
　　32統計學方法計數資料采用秩和檢驗，兩樣本率或構成比之間比較，采用四格表χ2檢驗。計量資料2組間比較采用t檢驗。均使用SPSS110軟件進行統計分析。
　　4療效標準與治療結果
　　41療效標準臨床痊愈：治療后陰道出血停止，腰腹疼痛消失或者改善，停藥后連續觀察3個月以上，子宮大小與孕周相符，B超檢查胚胎發育正常，基礎體溫保持黃體期水平（觀察時間應超過原妊娠最長時間3個月以上）；無效：治療后臨床癥狀無明顯改善，流產或經檢查胎兒死亡于宮內。
　　42治療結果
　　4212組臨床療效比較治療組68例，臨床痊愈62例，無效6例，治愈率為912%。對照組60例，臨床痊愈43例，無效17例，治愈率為717%。2組比較，治療組療效明顯高于對照組（P<001）。
　　4222組癥狀消失時間比較治療組與對照組相比，陰道流血、腰痛、腹痛、下腹墜脹等癥狀消失時間明顯縮短，具有顯著性差異（P<005）。
　　
　　5討論
　　引起滑胎的病因目前包括遺傳、解剖、內分泌、感染、免疫五大因素，累及1％～2％的生殖育齡婦女，但仍有一部分患者流產原因不明。研究表明原因不明復發性流產大部分與免疫學異常有關，如抗精子抗體（AsAb）、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體等均是引起反復自然流產的原因之一。
　　張教授主張滑胎再妊娠后無論有無流產癥狀，及早安胎，防患于未然，不僅能防止流產的再次發生，而且可以提高保胎成功率。
　　張教授據中醫“腎主生殖”及婦女以血為本，脾為后天之本，氣血生化之源的觀點，認為影響婦女經帶胎產生理病理的有脾腎、沖任二脈；認為“本病的發病機制是腎氣虧虛，沖任不足，系胎無力，不能養胎。沖為血海，而血的來源與生成依賴脾胃的生化，腎的閉藏和脾的統攝，如脾胃不能生化，則精血無源。脾不統血，腎失閉藏，則經血外溢而失控。”任主胞胎，胞脈系于腎，腎為孕育之根，其所以能孕育和系胎又依賴于腎氣的盛衰。而氣血，津液陰精均源于脾胃之生化，故脾為孕育之源。所以沖任二脈正常作用的發揮必須接受來自臟腑氣血的滋養，根據沖任二脈的始末與循環，與足少陰、足太陰等的經脈相通，故沖任二脈的生理功能可以說是臟腑，特別是脾腎功能的體現。脾腎任何一臟發生的病變都會直接影響沖任二脈的病理變化。故治療上常常提到的調補沖任、安沖、固沖等，也是通過治療脾、腎而達到治療的目的。故凡沖任之為病，均與脾、腎有關。
　　滑胎的發生首責于沖任失養。“沖為血海”，婦女以血為本，月經以血為用，胎胞以血為養，沖任脈為婦女妊娠之本，起子胞中，總督一身精、血、津、液，孕育胎兒。腎為先天之本，藏精、主生長、發育與生殖。沖任之本在腎，胞絡系于腎”腎氣盛實，則任通沖盛，胎自安固。故《景岳全書》曰：“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然……蓋氣虛則提攝不固；血虛則灌溉不周，所以多致小產。”腎為先天之本，藏精、主生長、發育與生殖。沖任之本在腎，胞絡系于腎，腎氣盛實，則任通沖盛，胎自安固。若腎陰虛則精血不足，沖任失養；腎陽虛則胞宮失于溫煦；腎氣虛則封藏失職，沖任不固屢孕屢墜。
　　本病原因復雜，涉及男女雙方諸多方面，但最常見原因是體質虛弱以致胎不成實，其基本病機為腎虛受胎不實，沖任不固；或氣血虧損，源流不繼而致滑墜。其中尤以腎虛為主。正如《景岳全書》言：“陽邪之至，吾必歸陰，五臟之傷，窮必及腎，此源流之必然，即治療之要著。”祖國醫學中腎的功能包含了現代醫學的生殖、內分泌、免疫、神經等多系統的功能活動，腎虛必然使多系統的功能失常，引起滑胎的發生。因脾腎兩虛為本，治療應重在補脾益腎，但受孕之后，陰血聚于沖任以養胎，致使孕婦機體處于陰血偏虛，陽氣偏亢的生理狀態；同時隨著胎兒漸大，往往影響機體氣機之升降。故在用藥時，除了補腎培土的同時，還應佐以清熱、理氣而安胎。保胎飲中菟絲子、黃芪、白術、茯苓、熟地同為君藥，健脾補腎，益氣養血；桑寄生、續斷、杜仲、山茱萸、女貞子、黨參、淮山藥同為臣藥，桑寄生、續斷助菟絲子補腎固腎，山茱萸、女貞子滋腎養陰，黨參、淮山藥健脾益氣，在調補腎中陰陽時因加參芪則可調補腎氣，用山茱萸、女貞子體現補陽不忘陰，滋陰不忘陽；阿膠滋陰養血止血，海螵蛸共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。全方藥味不多，但配伍精當合理，是張良英教授長期從事臨床工作經驗的結晶，也是中藥保胎的一個較好方劑。方中以壽胎丸和四君子湯為基礎，壽胎丸出自清代張錫純《醫學衷中參西錄》，藥味雖簡、配伍嚴謹，主治腎虛之滑胎。四君子湯補脾為主，保胎飲中菟絲子乃大菟絲子成熟的種子，補肝腎、益精、壯筋，味甘性平，溫而不燥，滋而不膩，善補而不峻，菟絲子性柔潤而不燥，雙補陰陽，長于補腎安胎；益陰而固陽。張錫純曰：“菟絲子大能補腎腎旺能蔭胎”。又曰：“愚于千百味藥中得最善治流產之藥，乃大菟絲子是也”；川續斷，補肝腎，調沖任，止血安胎，《本草匯言》善謂之“所損之胎孕非此不安”。桑寄生《本草綱目》載“……堅發齒，長須眉，安胎……助筋骨，益血脈，主懷妊娠血不止，令胎牢固”。《神農本草》也載其能安胎，可知桑寄生強筋骨，能養血，大能使胎氣強壯，桑寄生根不著土，寄生于桑樹上，最善吸收桑樹的養料以濡其身，亦猶胎之寄母胞中，血氣相同，氣類相感，故能使胎強壯。桑寄生性平和，不溫不燥，為補腎、養血、安胎之要藥，與杜仲共起益腎固本，調補沖任之責；杜仲、黃芪，益元氣，壯脾胃，培中舉陷，與白術、熟地黃、黃芩、陳皮合用健脾益氣，滋陰養血，固沖任而胎安。另加黃芩，清熱燥濕，涼血安胎，與白術相須而用，起到清熱養血安胎之功，對于腎虛伴見熱象者尤為適用，此即朱丹溪之“產前安胎，黃芩、白術為妙藥也。”香附、紫蘇梗疏肝理氣，行氣寬中，順氣安胎，同時可防補益藥滯膩之弊。阿膠系驢皮所熬，最善補肝腎、滋真陰、養營血。張錫純曰：“以其遲能挽流產之類，故也是安胎不可少之品。”人參健脾益氣，白術健脾燥濕，加強益氣助運之力，茯苓健脾滲濕，炙甘草益氣和中，調和諸藥，可補腎又可健脾，以后天養先天，氣以載胎，血以養胎，先后天同補，加強安胎之功。
　　張教授對于再孕后有陰道異常出血，若胎元異常，胎殞難留，或胎死不下者，則安之無益，宜從速下胎以益母。主張下胎以益母體。下胎可根據患者妊娠時間的長短及孕婦體質的強弱，或采用中藥活血逐瘀去胎，或采用刮宮術去胎、引產術去胎等。中藥去胎以生化湯為主加減應用，常用藥物為：當歸15g，川芎l0g，桃仁12g，炮姜8g，枳殼10g，益母草12g，黨參15g，紅花8g，臺烏10g，甘草5g等。若陰道少量流血時間較長，下腹部疼痛明顯者，加生蒲黃10g，川楝子12g，丹皮10g，延胡索10g；若神疲乏力明顯者，加制黃芪30g，白術12g，淮山藥15g；腰痛明顯者加川斷15g，補骨脂10g。張良英教授指出若要采用中藥下胎必須注意以下幾方面：①應向患者交待清楚病情，若陰道流血量多者，需立即到醫院處理；②必須是停經時間在50 d以內者；③患者的體質較好；④婦科檢查及血常規檢查未發現異常。對于外傷直損沖任，內擾胎元，致胎氣不安者，張良英教授常在保胎方的基礎上加炒蒲黃10 g治療。保胎用炒蒲黃乃張良英教授獨到之處，經過30余年的實踐，認為由于瘀血而致的陰道少量下血，腰酸腹痛之胎動不安，尤其經B超證實宮腔內有積血者，用之不但無害，相反還可起到化瘀止血安胎的作用，所謂“有故無殞，亦無殞也”。
　　（收稿日期：2011-08-02）