周錦老師辨治原發(fā)性及繼發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)

　　關(guān)鍵詞：膜性腎病；中醫(yī)藥療法；周錦；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類號(hào)：R2565文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）11-0006-02
　　周錦為第四批國家級(jí)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長中醫(yī)藥治療各類腎病。余有幸隨師侍診，受益匪淺，茲將老師治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗同道。
　　膜性腎?。∕N）是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，包括特發(fā)性和繼發(fā)性MN，病因未明者稱特發(fā)性MN，其余為繼發(fā)性。常見的繼發(fā)性膜性腎病主要是乙肝相關(guān)性膜性腎病和狼瘡性腎炎V型。周老師常說，從中醫(yī)微觀辨證來講，免疫復(fù)合物在上皮下沉積、基底膜增厚歸于中醫(yī)“癥積”范疇，為“瘀血”與它邪糾結(jié)而成。特發(fā)性MN、乙肝相關(guān)性膜性腎病、狼瘡性腎炎V型這3種疾病均有癥積形成，但“瘀”之成因不同，所夾它邪不同，故治療當(dāng)同中有異。
　　1特發(fā)性MN
　　周老師認(rèn)為，“虛”、 “瘀”、“濕”為特發(fā)性MN三大病機(jī)。病位主要在脾、腎。特發(fā)性MN之癥積主要因“虛”所致，為“瘀”、“濕”夾雜為患?！疤摗敝饕钙⒛I氣虛，此為膜性腎病的基本病機(jī)。此病多發(fā)于中老年人，正氣漸衰，脾腎日虛。脾主升清，脾虛則精微失升而下陷，腎司封藏，腎虛則精微失藏而外泄，可導(dǎo)致蛋白尿。脾虛則水無所制而泛濫，腎虛則水失所主而妄行，終致水濕外淫肌膚、內(nèi)漬臟腑，從而出現(xiàn)面部、四肢水腫，胸、腹腔積液；氣虛無以行水、活血，因“虛”生“濕”、因“虛”生“瘀”，此“濕”“瘀”夾雜，結(jié)為癥積，停留于腎，此為膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。
　　2乙肝相關(guān)性膜性腎病
　　“虛”“郁”“瘀”“濕熱”為乙肝相關(guān)性MN的主要病機(jī)，病位主要在肝、脾、腎。本病致病內(nèi)因是正氣不足，外因是濕熱之邪稽留，致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，脾腎升降失常，脾不升清而精微下注，腎不固攝而精微外泄，故見尿中蛋白漏出。肝氣郁結(jié)，加之濕熱煎熬，腎絡(luò)瘀血，與濕熱互結(jié)，結(jié)為癥積。由此可見，此癥積形成為“氣郁” “血瘀”、“濕熱”三者夾雜為患。本病邪實(shí)與正虛并存。與特發(fā)性MN不同是，本病由濕熱之邪誘發(fā)，發(fā)病與肝密切相關(guān)。
　　3狼瘡性腎炎V型
　　周老師認(rèn)為，“虛”“瘀”“熱毒”為本病主要病機(jī)。狼瘡性腎炎因熱毒外襲所致，正氣虧虛，熱毒外襲，可從肌表內(nèi)陷深入，始在衛(wèi)分，旋即進(jìn)入氣分，繼而內(nèi)竄入營，甚則深入血分，出現(xiàn)全身多臟腑包括腎臟受損。與前兩者不同的是，此“虛”不僅表現(xiàn)為氣虛，更表現(xiàn)為陰傷，熱毒稽留，煎熬陰液，故陰傷更甚。陰虛火旺，熱毒熾盛，一為虛火，一為實(shí)熱，二者同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，熱毒熾盛損傷血脈致血溢脈外而為瘀血，熱毒與瘀血夾雜，結(jié)為癥積。“血不利則為水”，瘀血內(nèi)停，亦可發(fā)為水腫；此外，本病由于邪毒熾盛、臟腑受損、水液代謝的多個(gè)環(huán)節(jié)障礙，氣化失司，致水濕內(nèi)停，也可表現(xiàn)為水腫；臟腑虛損，精微外泄，可見蛋白尿等。故“虛”“瘀”“熱毒”為本病主要病機(jī)，而癥積為“瘀”“熱毒”夾雜為患。
　　因此，周老師認(rèn)為，不論特發(fā)性還是繼發(fā)性膜性腎病，其基本病機(jī)為氣虛血瘀，癥積形成，均可用補(bǔ)陽還五湯加減治療。特發(fā)性膜性腎病為“瘀”、“濕”夾雜，因氣虛所致明顯，故治療當(dāng)一方面大劑量補(bǔ)氣，一方面利濕活血消癥積，用補(bǔ)陽還五湯化裁，基本方：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黨參10 g，漢防己12 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，赤芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，佛手9 g，澤蘭15 g，葫蘆殼15 g，赤小豆15 g。方中黃芪、黨參補(bǔ)益脾腎之氣，重用黃芪，此乃王氏獨(dú)創(chuàng)，加強(qiáng)補(bǔ)腎之功。赤芍、澤蘭、葫蘆殼、赤小豆活血消癥，氣血同治。配以金櫻子、芡實(shí)固腎斂精，既補(bǔ)益又固攝。漢防己、豬苓、澤蘭利水消腫。佛手使補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯。全方補(bǔ)中有行，標(biāo)本兼顧，氣血同治。乙肝相關(guān)性膜性腎病在氣虛血瘀基礎(chǔ)上兼見肝氣郁結(jié)、濕熱稽留，治療中還當(dāng)注重清熱利濕調(diào)肝，可隨證加用茵陳、虎杖、郁金、陳皮、枳殼等，若乙肝病毒明顯復(fù)制，可加用抗病毒西藥提高療效。狼瘡性腎炎V型者則在氣虛血瘀基礎(chǔ)上兼有熱毒及陰傷。治療時(shí)可在前方基礎(chǔ)上酌加生地、太子參、麥冬、丹皮、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英等，若有狼瘡活動(dòng)者，加用激素及免疫抑制劑。
　　4典型病案
　　41特發(fā)性膜性腎病案林某，男，54歲，于2009年8月初診。浮腫1周。初發(fā)1周，以面部及足跗為甚，按之沒指，尿少身重，尿蛋白（+～++++），24 h尿蛋白88 g，血漿白蛋白22 g/L，腎穿提示：膜性腎病I～I(xiàn)I期。血壓110/70 mmHg，脈沉細(xì)，苔薄，舌淡暗。中醫(yī)辨證：風(fēng)水，表虛外受風(fēng)邪，濕瘀內(nèi)停，結(jié)為癥積。擬祛風(fēng)固表利濕，活血消癥。處方：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黨參10 g，漢防己12 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，生白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，佛手9 g，澤蘭15 g，葫蘆殼15 g，赤小豆15 g。每日1劑，水煎2次，上下午分服。囑休息為主，適當(dāng)活動(dòng)，避風(fēng)寒。1月后復(fù)診，浮腫漸退，尿量增多，復(fù)查尿蛋白（+++），尿比重1025；脈細(xì)帶數(shù)，苔薄，舌質(zhì)暗。中藥原方基礎(chǔ)上，去利水濕之品如葫蘆殼、赤小豆，加落得打30 g，莪術(shù)10 g加強(qiáng)活血消癥，黃芪加至60 g。之后前方加減，4個(gè)月后浮腫退，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，舌質(zhì)仍略暗，諸癥安和，慢性病應(yīng)守方不更，前方續(xù)進(jìn)至今，病未再發(fā)。
　　42乙肝相關(guān)性膜性腎病案何某，男，65歲，于2008年5月19日初診。反復(fù)浮腫半年。半年前足跗浮腫，多方求診，服中藥近百劑不效。現(xiàn)本院求診，癥見雙跗浮腫，按之凹陷不起，渴欲飲水，小便不利，腰酸乏力。舌質(zhì)偏暗，苔略黃膩，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈細(xì)滑。尿常規(guī)示蛋白（+++）。24 h尿蛋白802 g，血漿白蛋白25 g/L，乙肝表面抗原（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）。HBV-DNA<1000。肝功能正常。ANA（－）。腎穿刺結(jié)合臨床，診斷為乙肝相關(guān)性腎炎（膜性腎?。Ｖ嗅t(yī)辨證、水腫，氣虛血瘀、濕熱稽留，癥積形成。治以補(bǔ)氣活血消癥，清熱利濕。處方：黃芪30 g，黨參15 g，金櫻子12 g，覆盆子12 g，芡實(shí)12 g，落得打12 g，莪術(shù)15 g，海藻10 g，生地10 g，川芎9 g，漢防己12 g，茯苓30 g，赤芍12 g，白芍12 g，佛手9 g，茵陳15 g，郁金10 g，豬苓30 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g。服藥1月余，浮腫消退，精神好轉(zhuǎn)，尿蛋白減至（++）。前方去豬苓、澤瀉、澤蘭。5個(gè)月后，浮腫盡退，尿蛋白（—），偶有（±）。諸證安和，前方續(xù)服。隨訪至今無復(fù)發(fā)。
　　43狼瘡性腎炎V型-繼發(fā)性膜性腎病案程某，女，27歲，于2004年1月19日初診。關(guān)節(jié)痛，面頰皮膚紅斑反復(fù)發(fā)作8 a。病延8 a，周身關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，雙肘、膝為主，繼后面頰紅斑，狀若蝴蝶，尿中泡沫明顯增多，經(jīng)多方檢測診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，病變已累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎及血液。曾服強(qiáng)的松2個(gè)半月（45 mg/d×2月后逐步減量），雷公藤多甙片口服，皮損及關(guān)節(jié)疼痛略減，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰2 a，1 a前尿蛋白（+++～++++），強(qiáng)的松加量至50 mg/d，霉酚酸酯6片/d，尿常規(guī)無改善。腎穿提示：狼瘡性腎炎V型伴球性硬化。血壓120/70mmHg，脈細(xì)弦，苔黃膩，舌暗。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛夾瘀，熱毒稽留，癥積形成，治以益氣陰、調(diào)氣血、清熱毒、消癥積。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎30 g，太子參15 g，生地10 g，丹皮10 g，虎杖30 g，青蒿30 g，女貞子10 g，旱蓮草30 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，落得打30 g，莪術(shù)10 g，生白芍10 g，茯苓10 g，佛手9 g。每日1劑，水煎2次，上下午分服。囑避日光，忌食芹菜、無花果、蘑菇、無鱗魚及干咸海產(chǎn)品等。西藥：強(qiáng)的松片、霉酚酸酯繼續(xù)服用。服前方2個(gè)月后，關(guān)節(jié)痛及皮損均有好轉(zhuǎn)，面如滿月，怕熱汗多，復(fù)查尿蛋白陰性，紅細(xì)胞1~2/HP，尿比重1025；脈細(xì)弦?guī)?shù)，苔薄，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅。中藥原方基礎(chǔ)上，加強(qiáng)滋腎育陰清熱解毒，太子參加至30 g，加蛇舌草30 g。以后均用前方加減，2年余激素及霉酚酸酯先后停用，諸癥安和，尿常規(guī)無異常。間斷門診，病未再發(fā)。
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