張國駿教授治療多卵巢囊腫的經驗介紹

　　關鍵詞：多卵巢囊腫；疏肝調氣；健脾助運；補腎填精
　　中圖分類號：R2711文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0008-03
　　多卵巢囊腫是一種常見的婦科疾患。近年來，隨著生活節奏增快和工作壓力地增大，患者的發病率呈低齡化趨勢。但其病因不詳，表現以月經稀少、閉經、肥胖等為主，甚則引起不孕癥；西醫治療多采用西藥、手術等方法，但大多難以治愈。中醫療法治之有其優勢。筆者有幸隨從天津中醫藥大學張國駿教授臨習中醫，對該病的中醫治法略有體會，茲不揣淺陋，就此探討如下，如有不妥之余，冀杏林中人予以指正。
　　1病因病機
　　多卵巢囊腫當屬中醫之“月經后期”、“經少”、“閉經”、“不孕癥”等范疇。就其病因病機而言，或因飲食不節勞倦所傷；或因喜怒憂思無常；或因先天稟賦不足，腎精虧虛；或因正值經期、孕產前后，外感六淫之邪乘虛而入，導致人體正氣虧虛，氣血運行失常，臟腑功能失和，驟生氣滯、痰飲、瘀血于內，凝聚于胞中，從而導致女子月經不調及不孕癥等。張教授認為：其一，肝藏血，主以貯藏和調節血量，臟腑諸竅、四肢百骸賴血所養；其二，肝主疏泄，調情志，一身之氣機運行無礙，精血則能正常輸布于諸臟諸腑。如肝氣疏泄，脾胃升降有序，氣血精液得以生化，三焦通暢，上充頭竅則清明，下至胞中，女子則月事如常，按期而至。清代名醫葉天士于《臨證指南醫案·調經》所載“女子以肝為先天”^[1]。其三，腎為先天之本，主藏精。腎精充盈，則天癸如期而至，月事以時而下。如《素問·上古天真論》所云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……”。若因先天腎精匱乏，又或勞累太過，暗耗腎精，天癸衰少，勢必殃及胞宮，而致月事失常。
　　2臨床治法
　　多卵巢囊腫在其發病過程中，每因臟腑經絡功能失調，氣血陰陽紊亂所致，故在臨床診治中必須辨明其病位在何臟何腑，隸屬何經何絡，方可有法可施，有藥可用。筆者總結張教授之經驗認為其雖屬婦科之疑難證，但基于其病機多以肝郁氣滯為主，并兼腎精虧虛、沖任失調、脾虛濕盛、或瘀血內滯等從而導致沖任失調，月事紊亂。因此，在其辨治中，每以疏肝調氣為主，兼補腎填髓、調理沖任、活血祛瘀之法而靈活視之。
　　21疏肝調氣《傅青主女科》曰：“婦人有經來續斷或前或后，無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎！”傅氏指出婦人之月事不調雖與氣血不足而致血海虧虛有關，但多因肝氣郁結，肝為腎之子，肝郁則腎亦郁，腎郁故致氣不宣通，則經來續斷或前或后，而無定期。遂創定經湯欲以疏肝調經。而汪石山曰：“調經莫先于養血，養血莫先于調氣”，則進一步提出在調理女子月經中，養血與調氣有先后之別。因氣為血之帥，氣能生血，又可行血攝血，故調氣對于女性生理病理的調節有著至關重要的作用。若臨證中見月經先后不定，或閉經，或陰道出血淋漓不斷，婚久不孕，素情緒煩躁易怒，面部痤瘡，乳房脹滿疼痛，口苦咽干，大便秘結，舌質紅苔薄黃，脈弦數等癥，張老師多施以疏肝理氣之藥，諸如柴胡、香附、木香、佛手等疏肝行氣調經。
　　22健脾助運脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾健則氣血旺盛，血之統攝有力。如何松庵曰：“女子月事不調，多因脾胃傷損，不能生血所致，須以補養脾胃為先，脾旺則能統諸血，而經自行，切不可遽用攻克之劑，傷其中氣。”然脾失健運，氣血生化不足；運化無力，濕濁內生，阻滯氣機。一則氣血虧虛，胞絡失養，血海空虛；二則濕阻氣滯，氣血運行不暢，亦可造成血海虧虛，經事不調，亦或閉經、不孕。其證多見婚后久不受孕，形體肥胖，經期錯后甚至閉經，帶下量多質黏稠，面淡色白，或萎黃，肢體倦怠，胸悶欲嘔，舌淡苔白膩邊有齒痕，脈濡滑。治則以健脾助運利濕為主。藥用茯苓、白術、黨參補氣健脾，陳皮、蒼術、澤瀉、豬苓等燥濕利濕。
　　23補腎填精腎者先天之本也，藏真陰而寓元陽，為水火之臟。《素問·六節藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，為精氣封藏之所。精者，乃人體之最基本物質，有利于促進人體的生長、生育和生殖，調節機體的生理代謝功能。腎精充盛，天癸如期而至。反之，腎精虧虛，天癸衰少，其證多見月經后期，量少色淡，或閉經，久婚不孕，面色晦黯，腰膝酸軟，性欲淡漠，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細或沉遲。治法：溫腎健脾，調補沖任。用藥多以女貞子、旱蓮草、熟地、黃精等補腎填精為主。
　　24活血祛瘀在臨床上除見上述證候外，每多虛實夾雜。病程較久，則可致氣滯血瘀，或痰瘀互結，胞絡受阻，而形成頑癥，其證多見月經先后無定期，經來少腹刺痛，經行不暢，量少色暗，夾有血塊，經前乳房脹痛，精神抑郁，煩躁易怒，口唇紫暗，身乏體困，舌質暗紅，苔薄白或厚膩，脈弦滑。故臨床用藥多以活血化瘀的桃仁、澤蘭、紅花、益母草等為主。
　　3典型病例
　　病例1患者盧某，女，30歲，已婚未孕。于2009年3月8日初診。患者自述婚后多年未曾受孕，四處求醫未果。既往月經不調，每至延后1周以上，伴乳房脹痛，腰酸難忍。末次月經2009年2月22日，量少色暗，有血塊。患者曾于2009年2月28日在某中醫醫院經婦科超聲檢查示：雙側卵巢飽滿增大，其表面可見多個直徑小于1 cm的囊泡，提示雙側多囊卵巢。平素情緒波動較大，飲食尚可，大便調，舌淡暗苔薄白，其脈弦澀。張教授診斷為：不孕癥，證屬肝郁腎虛，兼氣滯血瘀。其治法當以疏肝解郁補腎，兼以調氣活血養血，處方：柴胡15 g，枳殼15 g，生白芍15 g，炙甘草10 g，炙香附10 g，女貞子15 g，益母草10 g，當歸15 g，丹皮10 g，玫瑰花6 g，川斷15 g，桑寄生15 g，炒白術15 g，蘆根20 g，菊花15 g，山萸肉15 g，熟地15 g，7劑，水煎300mL，分早中晚飯后時隔1~2 h服用。經上方加減化裁，持續治療4個月后，隨訪諸癥痊愈，月事正常，未再復發。并于2010年5月得知，患者已有身孕。
　　按：本案例當屬婦科多囊卵所致之不孕癥，就患者病程之久，平素情緒失調，而致肝氣郁結，氣機阻滯，瘀血內阻于體內，故其月經不調，并伴有乳房脹痛，且月經量少色暗，有血塊；腰為腎之府，腎精虛衰，故見腰酸腿軟；參見舌淡暗苔薄白，其脈弦澀，則為氣滯血瘀之象。故張教授于疏肝解郁之四逆散之基礎上臨證加減治療。其中柴胡、枳殼、玫瑰花疏肝調氣；“氣病之總司，女科之主帥”之香附理氣解郁調經；女貞子、桑寄生、續斷則補益肝腎，調其虛損；兼以當歸、熟地補血，益母草、丹皮活血祛瘀于一方，有補而不滯，祛瘀而不傷正之妙。而整個治療過程辨證明晰，立方微妙，而獲良效。
　　病例2患者魏某，女，28歲，未婚，從事房地產設計管理工作。于2010年6月20日初診。刻診：患者體微胖，營養良好，平素情緒易急躁，月事不調，或前或后，時則每月2行，量少色暗，偶有瘀塊，而后2月未至。食后胃脘脹滿，無疼痛，雙下肢水腫，按之沒指，伴有脹滿感，寐可，盜汗，尤以子丑之時為甚，且衣被皆濕；患者曾于2010年5月23日在解放軍某醫院經婦科超聲檢查示：雙卵巢可見，內均見12個左右竇狀卵泡。提示：雙卵巢多囊樣改變。大便2日1次，舌暗胖邊有齒痕苔薄白，脈弦細。張教授認為此證當屬肝郁脾虛，水氣內停，治以疏肝健脾，溫陽化水，輔以補腎。處方：柴胡12 g，清半夏15 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜10 g，炒白術15 g，炙甘草10 g，枳殼10 g，遠志10 g，冬瓜皮30 g，豬苓15 g，茯苓20 g，桂枝15 g，女貞子15 g，川斷15 g，桑寄生15 g，山萸肉15 g。7劑，水煎300mL，分早中晚飯后時隔1~2 h服用。7月4日，患者自述服藥后，身體漸輕，情緒舒暢，余癥猶存，上方加枸杞、菟絲子、仙靈脾、浙貝各15 g，繼服10余劑。8月15日，患者述胃脘略脹，月經未行，寐欠佳，大便可，舌暗苔薄白，脈弦。上方加紅花8 g，女貞子、川斷、山萸肉用量各加5 g，以增強活血祛瘀、補腎滋陰填髓之效，又服至10余劑。8月29日，患者月事已至，復查彩超未見任何異常。遂以原方加減續服7劑，以鞏固預后。筆者于2個月后隨訪，患者月經周期1月1至，行經7日，情志調達，諸癥皆恙。
　　按：患者因平素工作較重，思慮過度，思則傷脾，致脾胃升降失常，氣機郁滯，則胃脘脹滿；且脾傷不為胃行其精液，水液輸布失常，則雙下肢水腫，伴有脹滿感；情緒急躁，多致肝氣郁結，水停瘀阻，凝聚于胞中，而致月經不調，或前或后，量少色暗。故張老師診之為肝郁脾虛，水氣內停，治以調肝理氣，健脾溫陽化水，輔以補腎。有是證，用是方。遂以小柴胡湯與苓桂術甘湯合劑加減化裁，并輔以川斷、寄生、女貞子之品以補腎填精，扶正祛邪。全方虛實結合，用藥精當，方證相符，補中有清，清中寓補，服至2個月而獲良效。
　　4小結
　　多卵巢囊腫疾病當屬中醫婦科“癥瘕、不孕癥、月經不調”之范疇，是臨床常見疾病之一，又是較為復雜之頑疾，病機繁雜，證候多變，就其治療則需病證結合，處方用藥精當。張教授精研《傷寒論》，深得圣人仲景之意，毎于臨證中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在治療此病方面具有豐富經驗，通過筆者對本病病機及辨治的思考，首先，就其病因而言，無外乎內外因所致，內則或先天腎精虧虛，或喜怒憂思無常所致；外則感受六淫外邪飲食勞倦所侵，故臨床辨治時當須審因論治。若表現為月經不調，情緒急躁易怒，或喜怒無常，治法當以疏肝調氣為主；若見其他病癥，則當視其寒熱虛實之別，靈活變通，有的放矢。其次，在診治此病過程中，須與現代化臨床醫學檢查技術相結合，做到辨病與辨證結合，中西結合，以期互補并進，共同提高診療水平。總之，多卵巢囊腫疾病的發病經過與肝、脾、腎有著密切關系，故臨床治則當以調肝、健脾、益腎為主，從而達到沖任調和，胞脈充盈之目的，必將對提高本病的臨床療效大有裨益。
　　參考文獻：
　　［1］葉天士臨證指南醫案［M］上海：上海科學技術出版社，1959：666
　　（收稿日期：2011-04-11）