類風濕關節炎骨質破壞中醫病機與治法探討

　　關鍵詞：類風濕關節炎；骨質破壞；中醫病機；治法
　　中圖分類號：R274文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0010-04
　　類風濕關節炎屬中醫痹證范疇，因其疼痛遍及周身關節，后期常致身體羸弱、關節畸形，有別于一般的痹證，故又有尫痹、骨痹、歷節病、鶴膝風、頑痹等名。中醫認為，類風濕關節炎的發生主要系由正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。在體虛時易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱邪氣之后，易使肌肉、關節、經絡痹阻而形成本病。由于病久氣血不暢，臟腑內傷，易內生痰瘀，痰瘀可以互結，也可以與外邪相合，阻閉經絡，深入骨骱，而致病深難愈^[1]。這是中醫對類風濕關節炎發病的一般認識，類風濕關節炎骨質破壞可以導致殘疾，很難從單一途徑阻止骨質破壞及關節損傷的發生，就其中醫病機與治法有特殊性^[2]。
　　1病機
　　11病久邪戀，傷及于腎《素問·逆調論》說：“腎者，水也，而生于骨，故不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當攣節也”；《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，故曰歷節”；《景岳全書·風痹論》言：“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證”；《醫門法律·中風門》則謂“痹證，非必為風寒濕所痹，多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解”。這些經典論著均認為“腎”在類風濕關節炎的發病中具有重要作用。類風濕關節炎病程久，而由骨質破壞導致的骨質疏松癥多發生于疾病的晚期，說明骨質破壞是隨著類風濕關節炎病程的進展而發展的。《景岳全書》言“五臟之傷，窮必及腎”，《黃帝內經》也有類似的表述，即“久病及腎”，說明人體患病日久，隨著疾病的發展必然會產生腎生理功能的失常。《素問·六節藏象論》謂腎“其充在骨”，又言“腎藏精，精能生髓，髓以養骨”，可見，腎精不足是類風濕關節炎的重要發病因素，久病則更傷于腎，導致腎精的進一步衰少，腎精無以充養骨髓，最終導致骨質破壞的發生和不斷加重^[3]。郭素華等^[4]測量了2068例患者的骨密度，并將腎虛證患者骨密度按同性別、同年齡組與無腎虛者和正常骨密度值進行比較，與肺虛及脾虛患者的骨密度進行比較，以探索腎虛與骨密度的關系。研究結果顯示，腎虛證患者的骨密度不僅低于無腎虛者和正常骨密度值，且低于肺虛和脾虛證患者的骨密度值，認為骨密度下降與腎虛證的臨床表現相吻合，骨密度測量可作為評價腎虛的指標之一，佐證了中醫“腎”的虛衰在骨質破壞中的關鍵作用。
　　12痰瘀膠結，精血乏源中醫對“痰瘀”在痹證中的作用很早就有深刻的認識。《靈樞·賊風》云：“此皆嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留不去，若有所墮墜，惡血在內而不去，其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹”；《靈樞·周痹》云：“風寒濕氣客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”；這兩段文字論述了風寒濕邪侵襲，血氣凝結可以導致津液停聚，變生痰飲，痰瘀內阻，內外合邪而致痹病。金元四大醫家之一朱震亨《格致余論·痛風論》云：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛”；其又在論因血痢誤用收澀藥物致患痛風時言：“此惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝澀，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。朱震亨通過這兩段文字指出濕痰濁血流注經絡是導致關節疼痛的重要病理機制，強調了痰瘀在痹證發病中的作用。清代李用粹《證治匯補·痹證》謂：“濕熱痰火、郁氣死血，流于經絡四肢，悉能為麻為痹；”與李用梓同時代的醫家葉天士在其《臨證指南醫案》中云：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，留注凝澀而得之”；明確指出了正氣虧虛，風寒濕邪外襲，痰瘀痹阻經絡是痹證發生的病理機制。清代林佩琴《類證治裁·痹證論治》認為“痹久不愈必有濕痰敗血淤滯經絡”，董西園在《醫級·雜病》論述痹之病因時言“痹非三氣，患在痰瘀”，認為痰瘀是痹證病理過程的核心要素。“舊（瘀）血不去，新血不生”是中醫學對人體病理生理規律的基本認識，痰瘀膠結既然是作為尫痹之類風濕關節炎的核心病理要素，痰濁瘀血阻滯于經絡血脈，必然成為新血生成的障礙，導致關節局部呈現相對的精血虛衰狀態，精血乏源，骨骼則失于濡養，日久必發生骨質的破壞。中醫活血化瘀治療可以改善中晚期類風濕關節炎癥狀，阻止類風濕關節炎骨質破壞^[5]。研究顯示，丹參、川芎等活血化瘀藥物能夠抑制血管內皮細胞、平滑肌細胞的生長，從而抑制滑膜的異常增生和血管翳形成，阻止滑膜炎性浸潤和骨質侵蝕；同時能夠增強纖溶作用，改善血液粘滯性，糾正類風濕關節炎導致的凝血異常，抑制滑膜炎癥，從而阻止骨質破壞的發生^[6]。
　　13邪郁蘊熱，毒損骨骱“痹者，閉也”，風寒濕或痰瘀等邪氣留滯于肢體關節，經絡閉阻，氣血不行是類風濕關節炎的基本病理特征。《金匱要略心典》云：“痞堅之處，必有伏陽”，不論是寒痹、風痹、濕痹、或熱痹，雖然所感之邪氣有所偏重，但邪氣閉阻經絡，郁久必然化熱，往往隨著病程的進展出現關節紅腫熱痛的病理轉歸。“熱為火之漸，火為熱之極”，熱（火）為陽邪，其傷人可致體溫升高而發熱，甚則壯熱、惡熱；陽熱之邪本當耗陰，且熱蒸于內必逼迫津外泄，陽邪最易傷陰。火熱邪氣倘若郁積于關節局部，蘊蓄不解極易成毒，便會敗傷氣血，腐蝕肌肉，傷筋損骨^[7]。類風濕關節炎屬熱痹者，多處于疾病的活動期，關節紅腫熱痛現象比較突出。對于其他類型的痹證，由于病勢的纏綿不愈，風寒濕痰瘀之邪也可因久郁而令生熱成毒，出現風濕熱并見或寒熱錯雜的征象。經絡蓄熱釀毒，又多兼有虛熱、痰熱、瘀熱、濕熱的蓄積，而致經絡痹阻，毒損脈絡，繼則深入筋骨、關節，導致骨質破壞的發生^[8]。在類風濕關節炎的急性發作期，患者體內IL-1、IL-6、TNF-α細胞因子異常高表達，RANKL（破骨細胞分化因子）表達也高于正常，導致破骨細胞異常活化，破骨活動大于成骨活動，發生骨重塑失平衡和骨質破壞。其中的IL-1、IL-6、TNF-α、RANKL等細胞因子異常激活破骨細胞導致骨質丟失的過程，可以認為是熱毒之邪對關節的損傷。
　　2治法
　　21益腎壯骨明·張景岳認為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證”，并提出“治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流利，則寒邪隨去；若過用風濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣”（《景岳全書》）。張景岳通過補真陰治療痹證的觀點對于臨床有十分重要的指導意義。蓋腎為先天之本，藏精主骨，古之真陰即為腎中之陰精，類風濕關節炎骨質疏松往往隨著病程的延長而不斷進展，與腎精的衰疲密切相關。故腎陰得養，精氣得充，則根本得固，筋骨得濡，邪不易侵，病可向愈。臨床用藥熱痹者宜以補益腎陰為主，通過滋腎養陰達到制約相火，清泄絡熱的目的；寒痹者則需補益腎陽，肝腎同源，補腎即可益肝。同時需要注意陰陽相濟的原則，所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，補益腎陰，適當采用溫補腎陽的藥物，補益腎陽適當伍入滋補腎陰的藥物，使腎氣充實，精血充盛，骨有所主，以提高療效^[9]。可以選用的方劑包括腎氣丸、左歸飲、左歸丸、五子衍宗丸、二至丸等^[10]，可酌情配伍桑寄生、雞血藤、楮實子、黑料豆、補骨脂、仙靈脾等藥物^[11]。
　　
　　22清絡通痹“痹者，閉也”，經絡閉阻是類風濕關節炎的突出病變，經絡的閉阻導致氣血運行不暢，關節筋骨失養，最終引起關節局部的骨質破壞。在類風濕關節炎活動期，除關節紅腫熱痛、筋脈拘急等臨床見癥外，因邪實熱盛，導致陰虛，又可出現潮熱口渴、舌紅少津等癥狀，此時治療須扶正與祛邪兼顧，清絡通痹之法與益腎壯骨之品合用。因類風濕關節炎纏綿難愈，治療時可適當選用某些藤類、枝類及蟲類藥，可以加強疏通經絡之功效，亦可作為引經藥之用^[12]，所謂“藤類藥善走經絡，通絡引經，直達病所”，“風邪深入骨骱，如油入面，非蟲蟻搜剔不能為功”。經絡閉阻的原因，一是由于風寒濕熱等邪氣的侵襲，二是痰瘀的閉阻。風寒濕熱之邪留于關節局部，久滯化熱，因此清熱是清絡的核心環節。清熱包括清虛熱、清痰熱、清瘀熱、除濕熱等。痰瘀既是類風濕關節炎的致病因素，又是其重要的病理產物，貫穿整個發病過程，因此在臨床上應用化痰祛瘀法，使痰濁得去，瘀血得除，消除損害筋骨關節的致病因素，關節得氣血之營養，達到阻止骨質破壞的目的，常選用白芥子、莪術、土貝母、赤芍藥、青風藤、僵蠶等藥。有資料表明，一些活血化瘀藥，如紫丹參、川牛膝、川芎、蘇木等，有抑制新生血管形成的作用。活血化瘀藥物的這種抑制新生血管形成的作用可能有助于抑制異常的滑膜增生和血管翳形成，可以在一定程度上阻止類風濕關節炎滑膜炎的進展和骨質破壞的發生^[13]。因此，清絡通痹治法對于類風濕關節炎骨質破壞的治療具有重要的意義，臨證遣方必須重視“熱邪”在諸邪中的核心地位，辨清熱邪的性質分別予以滋陰清熱、清化痰熱、涼血散瘀、清熱利濕等法，使實熱得消，虛熱得降，痰熱得化，瘀熱消解，濕熱宣化。
　　23清解伏毒類風濕關節炎病程纏綿，邪氣久伏于關節局部而不祛，邪蘊日久易生熱成毒，毒伏于內，最能損筋傷骨導致骨質破壞，所以清解伏毒也是阻止類風濕關節炎骨質破壞的重要治法，臨床多采用的解毒藥包括金銀花、蒲公英、土茯苓、土貝母、連翹、黃柏、紫花地丁、苦參、梔子、天花粉、忍冬藤等，均可加減配伍應用^[14]。五味消毒飲、黃連解毒湯等具有清熱解毒功效的方劑可以調節細胞免疫、降低IL水平。另外，有研究顯示，白花蛇舌草、黃柏、金銀花、蒲公英、土茯苓等對細菌和病毒均有明顯的抑制作用，還能刺激網狀內皮系統增生，促進白細胞和網狀內皮細胞吞噬抗原的能力，消除導致自身免疫性疾病的外來抗原即病原微生物對機體免疫反應的影響，中斷或抑制變態反應的始動環節，從而抑制免疫反應過程。白花蛇舌草、黃柏、金銀花、蒲公英等藥物尚具有抑制B細胞產生抗體的作用，土茯苓可選擇性地抑制細胞免疫反應，均說明清熱解毒方藥可以通過抑制免疫反應、降低異常表達的細胞因子水平、抑制炎癥滲出，發揮阻止類風濕關節炎骨質破壞的作用^[15]。
　　3小結
　　痹證的病因病機不外內外兩端。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固，是引起痹證的內在因素；因正氣不足易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關節、經絡閉阻而形成痹證^[16]。具體到類風濕關節炎骨質破壞的病因病機，通過筆者的分析認為，其在全身主要責之于腎精的虧耗，在局部則主要責之于經脈阻滯、氣血不通和骨骱的失養以及毒邪對關節的戕害，對于中醫辨證屬熱痹者，與周仲瑛教授等提出的“陰虛絡熱”病機理論相一致；對于中醫辨證屬風濕寒痹者，與腎精的不足和痰瘀諸邪在經脈的阻滯亦密切相關，其中尤以“腎精”的作用受到重視^[17]。在探討類風濕關節炎骨質破壞中醫病機的基礎之上，本文共提出益腎壯骨、清絡通痹和清解伏毒3條治法，只是筆者根據自己對中醫理論的學習和理解提出的初步認識。需要說明的是，類風濕關節炎除了表現為熱痹之外，亦多見風、寒或濕痹等為主要證候者^[18]，這些證型可以隨著病程的進展轉化為熱痹，表現陰虛絡熱證；也可以在病程進展過程存在與陰虛絡熱證的復合兼夾，其治療應當在準確辨證的基礎上制定相應的治法與方藥。
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　　（收稿日期：2011-06-02）