中西醫結合治療慢性咳嗽體會

　　關鍵詞：慢性咳嗽；辨病與辨證結合；外治法
　　中圖分類號：R25611文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0031-02
　　慢性咳嗽是指病程超過8周以上的咳嗽，其病因較多，通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）指X線胸片無明顯異常的咳嗽^[1]。西醫據其病因分為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）。屬中醫學“久咳”、“久嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，因病程較長，病機復雜而容易被誤診、誤治。清代徐靈胎云：“諸病之中惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮，余以此證考證四十余年，而后始能措手。”反映出該病治療的困難。筆者運用中西醫辨病辨證相結合，配合穴位貼敷、金錢豹療法治療慢性咳嗽，取得較好的療效，現將體會介紹如下。
　　1運用西醫手段明確慢性咳嗽病因
　　通過仔細詢問病史和查體能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，得出初步診斷并進行治療，或根據現病史選擇有關檢查，明確病因。
　　11詢問病史應注意咳嗽的持續時間、性質、音色，以及誘發或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。如運動后咳嗽常見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于CVA和心臟疾病。有胃病史的患者需排除GERC。有鼻炎、咽炎等病史考慮UACS。
　　12體格檢查包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。
　　13相關輔助檢查（1）誘導痰檢查：誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的主要指標；（2）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發試驗是診斷CVA的關鍵方法；（3）纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、結核等；（4）24h食管pH值監測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測非酸性反流。
　　2運用辨證與辨病相結合治療
　　慢性咳嗽屬于中醫“內傷咳嗽”范疇，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，因此，在明確病因的基礎上，辨別所累臟腑病位，分析病因病機特點，掌握疾病傳變規律，針對不同證候特征進行中西醫辨病與辨證相結合治療是最佳的治療選擇。
　　21咳嗽變異性哮喘主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。對常規抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑、小劑量激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀。該病多表現為長期慢性咳嗽，其特征為陣發性、突發性和反復性，每因受風和異味刺激而發作。還有一個更為明顯的癥狀就是咽喉、氣道一旦有癢感，即出現劇烈咳嗽，難以克制，且干咳無痰，胸悶氣短。這些均符合風證“善行而數變”、“風為百病之長”、“其性輕揚”、“風盛則攣急”的特性。風邪是本病證主要致病因素，病因病機為肝之陰血虧虛，血燥生風，陰虛風動，內風上擾，搖鐘而鳴，治宜柔肝熄風，肅肺降逆，方選過敏煎^[2]加味。藥用烏梅、白芍、柴胡、防風、五味子、鉤藤、地龍、桑白皮、杏仁、炙甘草等。抓住風邪戀肺為病機之關鍵，治療時強調在上述方藥的基礎上酌加蟲蟻搜風之品，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。考蟬蛻《本草經》謂其“味微甘微咸，性微涼”，其具有散風熱、宣肺氣、解痙緩急之作用；僵蠶辛咸平，入肝肺胃經，有祛風解痙、化痰散結之用，且配伍蟬蛻則療效更佳；全蝎咸辛平，其熄風止痙之力較強，化痰之力也佳，有稀釋痰液的作用，蜈蚣功同全蝎，唯其性味辛溫與其有異，因秉辛散走竄之性，熄風止痙寧咳、通絡解毒散結力強，《醫學衷中參西錄》云“：蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。”全蝎、僵蠶、蟬蛻等常相須為用，利用其走竄通絡、解毒散結之功，迅速地解除因風痰寒凝而致之支氣管痙攣，達到降逆止咳的目的。
　　22胃食道反流性咳嗽因胃酸和其他胃內容物反流進入食管而引起。典型表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等；部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現；咳嗽大多發生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰；進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽；胃鏡檢查可見反流性食管炎改變；食管24hpH值監測Demeester積分≥1270和或SAP≥75%；抑酸藥和促胃動力藥（嗎叮啉）等治療有效可確診。該病多表現為長期慢性咳嗽，氣逆作咳，以平臥時明顯，咳痰量多，色白呈泡沫狀，咳甚則胸悶氣短，或伴喘憋、燒心、胸骨后疼痛，或咽喉部有灼熱感，或夜間發作性嗆咳、喘息，有些患者伴上腹不適，舌紅，苔薄白膩或薄黃膩。其病因病機主要為其一，脾胃升降失常，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃，或脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆。其二，痰氣郁阻胸膈。素有肺疾，痰郁于肺或脾虛失運，濕濁內生，聚濕為痰，貯存于肺，加之肝郁氣滯，氣機不暢，肺失清肅，痰濕郁阻，氣機升降失調，上逆而作。肺與脾在生理上互相依賴，在病理上互相影響，故脾胃病變極易通過肺的經脈影響肺，而胃氣上逆為本證的關鍵。一般采用旋覆代赭湯合左金丸加減，適當配伍一些清肺利咽止咳類中藥如桑白皮、浙貝、麻黃、黃芩、野蕎麥根、金銀花、魚腥草、蟬蛻、木蝴蝶等，效果堪稱滿意。除藥物治療外，還要勸告患者膳食宜高蛋白低脂食物，睡時頭部抬高，并要戒煙、戒酒、禁咖啡、濃茶及巧克力等，其治療效果才能更好。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，具有降逆化痰，益氣和胃之功效。諸藥配合，使中焦健運，清升濁降，痰濁得除，故可達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之目的^[3]。左金丸出自金元時期著名醫家朱丹溪所著之《丹溪心法》，原書記載用于治療嘈雜吞酸。方中黃連配吳茱萸一寒一熱，苦降辛開；兩方相合，共奏降逆和胃，疏肝清熱之功^[4]。
　　23上氣道咳嗽綜合征有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，除咳嗽、咳痰外，可表現為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。撲爾敏麻黃素合劑或激素類滴鼻后癥狀減輕或消失。該病咳嗽以喉癢如蟻行及異物阻塞咽喉之不適而致，多為陣發性短陣咳嗽，以干咳為主，多白天發作，夜間極少咳嗽，多選用南沙參、北沙參、杏仁、甘草、桔梗、桑白皮、浙貝母、麻黃、黃芩、野蕎麥根、金銀花、魚腥草等養陰清肺、宣肺化痰類藥，配合清利咽喉的藥物：射干、桔梗、玉蝴蝶、蟬蛻等或采用活血解郁的中藥：赤芍、丹參等治療可獲滿意的療效。還有些反復不愈的久咳和慢性鼻炎有關，咳嗽常伴有頭痛、鼻塞、流涕，鼻腔炎性分泌物長期下流刺激咽喉及氣管，或誘發氣道炎癥致使咳嗽反復不愈。需要在處方中積極治療鼻炎，并適當配伍辛夷、蒼耳子、地膚子、白芷、蔓荊子等通鼻竅類藥。
　　24嗜酸粒細胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，主要癥狀為慢性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應性的證據。診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查，并排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。EB對糖皮質激素治療反應良好，通常采用吸入糖皮質激素治療。EB患者多因陰虛肺燥，清肅失司所致。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥，久咳極易損傷肺陰，津液不足，虛熱內生，肺失和降。治宜養陰潤肺，降逆止咳，方用沙參麥冬湯。陰虛盜汗者酌加烏梅、浮小麥收斂止澀；咯吐黃痰者加海蛤粉、知母。
　　
　　3配合穴位貼敷、金錢豹療法，內外合治，增強療效
　　“金水扶正貼膏”由白芥子、細辛、甘遂、延胡索、麻黃等組成，貼敷部位在肺俞、心俞、膈俞。每次貼敷4~6h，隔7d貼敷1次，共3次。從穴位角度而言，于交感神經鏈的附近，是呼吸系統疾病的病理反射區，通過所貼敷藥物的化學、溫度、壓力等因素，對俞穴產生刺激，激發經絡之氣來實現對人體的調節作用；從藥物角度而言，藥物通過體表穴位—經絡-內臟相關的途徑產生放大增益效應^[5]；②非特異性增強機體免疫力。通過神經反射激發機體的調節作用，使機體的細胞免疫和體液免疫功能均有所提高^[6]；③降低機體過敏狀態。可使血中嗜酸性細胞明顯減少，血清IgE含量降低^[7]；④貼藥后血漿皮質醇顯著提高^[8]，說明可改善HPA軸的內分泌功能。“金錢豹療法”是一種無創的物理療法，簡言之，以人體背部3條主要經脈（督脈及2條太陽經）的俞穴進行廣泛的火罐治療（閃罐為主+局部著罐），因操作后罐印斑斑，故名之為“金錢豹”療法。此療法通過彈拔經脈，促進經脈氣血運行，因而起到整體調節的作用。2種療法均為外治法，操作簡單，且可增強機體免疫功能，促進慢性咳嗽的恢復。
　　4討論
　　《素問·咳論》“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關于肺”。《諸病源候論·咳嗽候》，有五臟之咳、風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等十咳之稱。咳嗽雖然是肺臟疾病的反映，但因“肺朝百脈”，“肺主氣”、“肺主治節”、“肺主布津”等，而各臟腑之氣皆通于肺，各臟腑之津液輸布均與肺相關。因此，各臟腑之功能失調必涉及于肺而形成內傷之久咳難愈。臨床上對咳嗽尤其是慢性咳嗽一定要審證求因，不僅要著眼于肺咳，同時也不能忽視它臟所致的咳嗽兼癥。慢性咳嗽病因多端，而慢性咳嗽多為內傷咳嗽所致，病情遷延不愈，臨床上應詳審病因，運用辨病與辨證相結合，配合金水扶正貼膏、金錢豹拔罐療法使肺的宣發肅降功能得以恢復，增強機體免疫能力，從而達到治愈慢性咳嗽的目的。
　　參考文獻：
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　　（收稿日期：2011-07-11）