青蒿鱉甲湯合知柏地黃湯治療腎陰虛型絕經前后諸證

　　關鍵詞：青蒿鱉甲湯；知柏地黃湯；腎陰虛；絕經前后諸證
　　中圖分類號：R2565文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0048-02
　　絕經前后諸證是指婦女在絕經前后，圍繞月經紊亂或絕經出現烘熱汗出、煩躁易怒、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻樣感、情志不寧等癥狀，中醫亦稱“經斷前后諸證”^[1]，西醫稱之為“圍絕經期綜合征”^[2]。圍繞絕經前后出現的證候輕重不一，參差不齊，持續時間短者數月，長者可以遷延數年，甚至可以影響生活工作，降低生活質量，危害婦女身心健康?，F將跟師期間導師治療腎陰虛型絕經前后諸證介紹如下。
　　1對病因病機的認識
　　古代醫籍對本病沒有專篇記載，多散見于“臟躁”、“百合病”、“年老血崩”等病證的論述中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。這是中醫學最早對女性發育過程生理活動的描述。腎藏精，主生殖。天癸乃屬腎精充盛到一定程度，而具有繁衍后代的精微物質。故天癸的“至”與“竭”，月經的來潮與閉絕，生殖機能的旺盛與衰退，整個生長發育過程，皆由腎氣的盛衰決定。《素問·陰陽應象大論》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。又云：“腎氣盛，月經始；腎氣衰，月經絕”。而“七七”之年的婦女，多已歷經了經、孕、產、乳以血為用的生理過程，腎氣逐漸衰退，陰精日益虧耗、天癸漸竭，腎陰不足，不能濡養五臟，滋養諸經，從而導致臟氣不和，諸變迭起?！夺t學正傳》云：“月經全憑腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸”。傅青主歷來也重視腎陰對月經的作用，將經水多寡歸于腎水充足與否。腎氣衰退，腎之陰精不足，天癸漸竭，月經來潮乏源，故漸虧少或閉絕；“形壞”在內則表現為子宮萎縮，喪失生育能力；在外表現為形體衰僂，皮膚皺折，毛發脫落，牙齒松動等體態特征。這一變化正如張景岳云：“陰為天一之根，形質之祖，故凡損在形質者，總曰陰虛”。本病病機以腎虛為本，可見腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽俱虛。導師在多年臨床實踐中認為，本病以女性一生生殖功能減退的自然過程為基礎，以經孕產乳的過度消耗為要素，以素體差異、痼疾、以及經濟、社會、家庭的負面影響為誘因，因此以女性精血的耗傷和在此基礎上的內生虛熱為臨床常見，所謂以腎陰虛型最為常見。
　　2對治療的選擇
　　臨床上治療此類病癥一般習用左歸丸為基本方。導師則善用《溫病條辨》的青蒿鱉甲湯合《醫宗金鑒》的知柏地黃湯加減治療。青蒿鱉甲湯主要功用為養陰透熱，由青蒿、鱉甲、細生地、知母、丹皮5味藥物組成。方中以鱉甲直入陰分，滋陰退熱；青蒿芳香清熱透絡。2藥相配，內清外透，使陰分伏熱有外透之機。即吳塘自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也?！鄙刈剃帥鲅?；知母苦寒質潤，滋陰降火，二者助鱉甲養陰退虛熱。丹皮泄血中伏火，以助青蒿清透陰分伏熱。知柏地黃湯主要功用為滋陰降火，方中熟地黃滋陰補腎；山茱萸補養肝腎；山藥健脾補腎；牡丹皮瀉陰中之火，使火退而陰生；澤瀉瀉腎濁，養五臟，補虛損；茯苓健脾滲濕，助3藥之健運，與澤瀉共瀉腎濁，助真陰得復其位；知母、黃柏滋陰降火。2方加減既有滋補腎陰之妙，又有潛涵虛火之力，使潮熱出汗，煩躁易怒、眩暈耳鳴、心悸失眠等經斷前后諸癥的主要癥狀很快得到控制。臨證隨癥候程度加減：烘熱汗出者加用煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥等；失眠者選加炒酸棗仁、夜交藤、合歡皮等；急躁易怒者選加柴胡、梔子、郁金、夏枯草等；月經失調者選加益母草、制香附、丹參、澤蘭、雞血藤等；口干者加用天花粉、黃精、石斛等；皮膚感覺異常（蟻行感）者加用防風、當歸等；便秘者加用郁李仁等。
　　3典型病例
　　李某，44歲，已婚。以“月經紊亂2+年，停經5+月”為主訴前來就診?；颊呒韧陆浿芷?6~27d，經期7d，量中，色暗紅，無經行腹痛等不適。從3a前開始出現月經紊亂，周期為45d~3+月，經量少，末次月經5個月前?？滔掳Y見：停經5+月，頻頻烘熱汗出，面紅，時易怒，腰酸，嗜食甜食，眠差納可，小便調，大便不成形，每日1行，白帶量偏少。舌紅、苔薄略黃，脈略滑。血激素示：PRL：19220uIU/mL，FSH：3349mIU/mL，LH：6842mIU/mL，P：062ng/mL，E2：29900pg/mL，T：2629pg/dl，提示患者處于圍絕經期。從癥狀及舌脈辨證為腎陰虛型，治以滋陰補腎，退熱除蒸。予以青蒿鱉甲湯合知柏地黃湯加減。方藥：青蒿10g，生鱉甲（先煎）15g，知母10g，丹皮10g，鹽黃柏12g，山茱萸10g，淮山藥24g，澤瀉10g，茯苓15g，煅牡蠣（先煎）24g，炒當歸10g，炒白芍15g。共予5劑，每日1劑，每天3次，每次服150mL。
　　2周后患者復診，自訴共服10劑，烘熱汗出已經好轉，其他癥征也開始減輕?？滔掳Y見：時有烘熱汗出、面紅，眠差，大便不成形，每日1行。舌紅、苔薄黃，脈細略滑尺沉。于上方中去煅牡蠣，加用甘草5g。共予10劑?；颊叻?0劑藥后復診，患者于2011年04月27日月經來潮，行經5d，量少，色暗紅，余無不適?？滔掳Y見：烘熱癥狀基本消失，面紅癥狀消失，情緒好轉，睡眠改善，納可。小便調，大便已成形，每日1行。舌紅、苔薄黃，脈細，左脈寸、尺均沉。仍遵滋陰補腎，退熱除蒸之法。予青蒿鱉甲湯合知柏地黃湯加減。處方：青蒿10g，生鱉甲15g（先煎），知母10g，干地黃10g，地骨皮15g，黃柏10g，熟地黃10g，山茱萸10g，女貞子15g，茯苓15g，澤瀉10g，甘草6g。共予6劑，日服1劑，每天3次，每次服用150mL。并告知患者宜飲食清淡營養，保持心情舒暢，積極鍛煉身體，增強體質。
　　4體會
　　絕經前后諸證是婦女在絕經前后時期出現的一種自然生理過程，多數婦女可以順利渡過，但因婦女一生中經、孕、產、乳，數傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態，使得陰陽平衡失調而出現潮熱汗出，手足心熱，煩躁易怒等癥狀。所以臨床上以腎陰虛最為多見。陰血既虛，內熱由生，表現為陰虛內熱之證。治療上應以滋陰清熱為要，予青蒿鱉甲湯合知柏地黃湯加減治療，多取得很好的療效?，F代婦女多由于性格特點及社會角色等諸多因素，壓力較大，精神緊張，情緒易波動，導師時常配以心理輔導，使患者認識到絕經是一種正常的生理過程，是每個婦女必須經歷的，消除其無謂的恐懼和憂慮，樹立信心，正確對待客觀現實，此乃對本病的治療有事半功倍之效。
　　參考文獻：
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