HCA:以低成本構建多贏點

　　在一個醫療福利水平較高的國度，在一個公立（公益）醫院占主導的國家，在盈利水平普遍較低的行業，美國營利性私人醫院HCA通過構造患者、醫生、付款人和股東四方共贏的模式，破繭做大成為全美最大連鎖醫院，并在實現公益功能的基礎上獲得較高盈利。
　　目前國內民營醫療服務剛剛破冰，從業機構普遍規模小、業務單一，如何運用資本杠桿做大做強，如何通過內部精細化管理實現醫患關系和諧，HCA的經驗值得借鑒。
　　
　　2011年 3月，美國最大的連鎖醫院運營商美國醫院公司（Hospital Corporation of America，簡稱HCA）以招股價上限的每股30美元公開發行1.26億股，籌資37.9億美元。上市首日，道瓊斯指數下跌137點，而HCA上漲3.9%。這是HCA歷史上的第三次IPO，此前，公司于1969年和1992年兩度IPO，又分別于1987年和2006年兩度私有化。
　　比“三度IPO”更值得關注的是HCA的特殊成長背景。在醫療福利水平相對較高的美國，營利性醫院的生存環境并不樂觀：一方面，非營利性醫院占據主導，其中公立醫院10%，公益醫院80%，而營利性醫院僅占10%，且非營利性醫院不僅享受稅收減免優惠，還壟斷了高利潤項目，相比之下，營利性醫院照章納稅且業務多集中在低利潤項目和慈善醫療服務；另一方面，因公立（公益）醫院的非盈利性質，美國醫院的整體盈利水平被拉低，夾縫中生存的營利性醫院盈利水平也普遍偏低，資料顯示，美國非營利性醫院稅前利潤率僅3.65%，營利性醫院稅前利潤率也才9.27%（表1）。
　　
　　作為營利性連鎖醫院，HCA不但成長為全美最大醫院集團，而且盈利水平高于同行。賬面上看，2010年HCA的稅前利潤率為7.3%，低于行業均值。但剔除杠桿經營的債務因素后，HCA醫療服務的稅前利潤率達到12%以上。
　　獨特的商業模式是HCA的撒手锏。研究發現，并購做大產生規模效應的HCA，通過提供高品質的醫療服務、有效成本控制等策略，構建了患者、醫生、政府和股東四方共贏的利益鏈（圖1）。
　　
　　高品質醫療服務滿足患者需求
　　
　　HCA的成功，首先歸因于其在細分領域的合理卡位和對醫療行業本質的精準把握。HCA選擇內科、住院服務為主攻方向，這與時下美國醫療支出結構高度吻合。2006年的數據顯示，美國的醫療支出占GDP的比例約15-16%，其中，31%流到住院療養，21%歸內科服務，10%花在購買藥物，8%為護老服務，7%屬行政費用，其余23%歸入其他項目里，包括實驗室診斷服務、制藥業、醫療器具生產商等。HCA的這一定位，為規模化發展提供了足夠的寬度。近年來，隨著規模做大，HCA的服務項目也不斷豐富，介入外科創傷、精神康復等領域。
　　
　　醫療行業的本質在于為患者提供高品質的服務，以挽救生命或減少痛苦。HCA抓住了行業的本質，即在患者利益第一的原則下，以低成本的方式提供高品質服務。醫院的收入取決于兩個變量：患者數量（住院和門診）和收費水平。在收費水平趨于行業平均的情況下，贏得更多的患者，無疑是醫院做大規模和提高盈利水平的首要環節。
　　要贏得患者的認可，良好的醫療服務及其形成的口碑是重要基礎，這在美國的營利性醫院式微背景下尤為顯著。HCA成立伊始，就定位于提供超越患者預期的高品質服務。其管理層認為，臨床服務質量不僅有利于吸引優秀醫生的加盟，更直接影響患者的就醫選擇。為此，HCA堅持在提升服務質量上大手筆投入，包括招募優秀醫生、升級醫院信息系統和購置先進醫療設備。招股書顯示，為提高醫療服務質量，2006-2010年，HCA累計投入約75億美元用于改善硬件設施及信息系統。
　　不斷追求高品質，使得HCA在全美醫療界贏得了聲譽。2010年3月，HCA在美國CMS臨床核心素質測評中綜合得分98.4分，高于95.3分的平均值，躋身全美一流醫療服務機構行列。同時，HCA擁有極高的病人滿意度，超過90%的住院病人表示，“如果需要再次住院，仍將選擇HCA集團旗下的醫院”。
　　
　　多項靈活策略吸引優秀醫生加盟
　　
　　高品質的醫療服務，不僅源自先進的設備和一流的信息系統，更源自醫療水平過硬的醫生團隊。招股書披露，HCA在招募優秀醫生上多管齊下，包括向醫生提供高技術含量、操作簡便的醫療設備，斥資打造廣受醫生歡迎的醫療數據庫并支持共享，給醫生提供舒適的辦公環境等。
　　
　　更為關鍵的是，HCA為醫生提供股權激勵和充分的治理空間。股權方面，HCA邀請醫生成為其分支機構的股東，這些投資包括醫院、流動外科中心、診斷性機構、家庭護理機構以及康復和物理治療機構。截至2011年2月11日，HCA的普通股股東669人，其中法人股股東僅一家，其余多為授予股權激勵的管理層及業務骨干。
　　在公司治理方面，HCA在每個醫院都設有首席執行官、首席護士長和首席財會師各一名，由他們組成團隊運營和管理醫院的日常事務。HCA旗下每個醫院的管理團隊都會根據自身的條件設定目標，董事會也不會干預醫院的日常運營管理。
　　
　　以低價贏得付款人支持
　　
　　在美國，聯邦及州政府、企業雇主是醫療市場的主要買單人。聯邦政府提供的聯邦醫療保險（Medicare），是為65 歲或以上人士、不足65 歲但患有某種殘障的人士，及患有永久性腎臟衰竭的任何年齡人士提供的健康保險。州政府提供的州醫療輔助（Medicaid），是為收入和資產有限的人士和家庭提供的健康保險。企業雇主為雇員購買的商業醫療保險占據醫療服務市場的大頭，該保險由雇主買入，由保險公司與醫療機構結算。
　　
　　按最終來源看，HCA的收入中逾九成來自政府和保險機構（表2）。2010年，Medicare占其收入的30.5%，Medicaid占10.2%，雇主提供的商業保險占53.7%，僅5.6%來自個人支付。因此，獲得政府和保險機構的認可及持續支持，是HCA成功的關鍵所在。不斷降低支付成本或為患者提供更為便利的醫療服務，成為HCA獲得付款人支持的重要砝碼。
　　降低付款人支付成本的直接辦法就是降低治療費用。對比全美前三大營利性連鎖醫院的相關數據，我們發現，醫院規模與收費標準存在負相關：規模最大的HCA收費最低，規模第二的CHS其次，規模第三的THC最高（表4）。收費水平的下降，一方面得益于規模效應下的成本優勢，另一方面歸結于精細化的成本控制。
　　社區化選址，便于患者就醫，也是HCA得到付款人認可的原因。創立之初，HCA就著力于在全美范圍內提高社區醫療衛生質量。為此，HCA制定了更加側重于分支醫院貼近所在地區患者需求的發展戰略，并認為公司的核心價值在于每一個子公司和每一個社區。截至2010年末，HCA在全美21個州及英格蘭運營164家社區醫院，其中，佛羅里達州和得克薩斯州共計74家，占比45%。
　　
　　低收費水平及社區化布局，使得HCA在美國未來的醫改中處于有利位置。目前，高支出、低效率、欠公平已成為美國醫療體系的三大積弊。為此，美國總統奧巴馬推動的醫改方案已于2011年3月獲得眾議院通過，該醫改方案的核心是實現“全覆蓋”和“低成本”，即通過適當的政府干預實現涵蓋低收入者和無業者的全民醫保，同時，通過調整醫保支出結構，削減不必要開支，提高醫保體系的運行效率。因此，擁有成本優勢的HCA自然將成為新醫改的受益者，事實上，HCA重點布局的佛羅里達和德克薩斯因居民收入水平較低，將是推動全民醫保的重點區域。
　　
　　
　　多管齊下不斷提升股東價值并購做大，實現規模效應
　　
　　HCA的成長史也是一部收購擴張史，尤其在其早期階段（附文）。招股書披露，HCA的規模源自內生式擴張、并購以及參股。鼎盛時期，HCA同時運營350多家醫院。
　　即便經歷分拆和業務重塑后規模有所下降，但HCA仍然是全美最大的連鎖醫院集團，無論旗下的醫院數量還是營收規模，均超出第二、第三名的總和（表4）。截至2010年12月31日，HCA運營了164家醫院和106家獨立外科中心。2010財年，HCA實現營業收入306.83億美元，占全美醫療服務市場5%的份額。
　　
　　多項策略提升盈利水平
　　在過往四十余年中，HCA構建了一套完整的運行機制，包括收入循環管理制度、健康護理集團采購制度、信息技術與服務支持系統、護士管理機制等。該套機制保證了HCA最大化提高資金使用效率，在規模化采購中獲取收益，快速升級信息系統，以及維護順暢的勞資關系。在提升盈利水平上，HCA也是多項策略并舉。
　　首先，提高對子公司（即分支醫院）的利用率，即不斷提升入院病床使用率。基于低成本的高品質服務，讓HCA得到了更多患者的青睞，其病床使用率高于其他營利性醫院（表5）。
　　通過集團采購，HCA形成對供應商的議價能力，降低了成本。而回避不盈利的服務項目，如疾病研究和醫生培訓服務等，同時將不能為醫院帶來收益的患者轉入公立或公益醫院，也是HCA提升盈利水平的法寶之一。
　　同時，HCA采取靈活的用工政策，盡力壓低人工成本。HCA的主要醫務人員并非其雇員，而是在合同制下的兼職人員。招股書顯示，截至2010年末，HCA共有醫務人員19.4萬人，其中有4.8萬人為兼職。2010年，HCA人工成本占營收收入比例為40.7%（表6）。
　　另外，HCA也在長期經營積累的基礎上，實踐產融結合，介入醫療事故保險領域。此舉不僅有利于HCA最大化提高資金使用效率，同時對每宗病例提供5000萬美元的事故保險（行業一般為500萬美元），更有利于維護醫患間的和諧。
　　
　　實際盈利能力優于賬面水平
　　
　　多管齊下的策略下，HCA錄得較高的盈利水平。賬面上看，HCA的盈利水平在全美前三大連鎖醫院中位列第二，經營利潤率7.3%，高于THC的6.9%，但低于CHS 的8.7%（表7）。考慮到HCA不斷利用杠桿并購策略，直接導致其承付了較高的債務成本，因此，剔除利息支出后還原的HCA真實盈利能力高于CHS。
　　
　　杠桿經營下增幅放緩
　　
　　HCA環環緊扣的商業模式，成就了其行業霸主的地位。不過，近年來HCA營業收入增速緩慢。招股書顯示，2006-2010年，HCA營業收入由254.77億美元增長至306.83億美元，年均增幅僅4.5%。
　　
　　收入增長緩慢的首要原因，是其規模停滯不前。2006年，HCA旗下醫院166家、獨立創傷中心98家，而2010年，其醫院數量反減少兩家為164家，創傷中心增加8家至106家。另一個原因是病床使用率未能持續提升。2006-2010年，HCA的病床使用率維持在53-54%的區間內。再加上手術數量減少—門診手術由2006年的82萬例，逐步減少至2010年78萬例，同期住院手術則由53萬例減少至49萬例（表8）。這些都成為HCA營收規模繼續擴張的絆腳石。
　　競爭加劇也是HCA增速放緩的原因。HCA發源于田納西州的納什維爾市，在過去四十余年里，該市成為民營醫療服務業的中心，徹底改變了美國醫療服務行業的面貌，但多達250多家的醫療服務企業，也使得行業競爭不斷升溫。
　　另一方面，杠桿經營抑制了HCA持續并購的量能。長期以來，運用杠桿收購做大規模的方式為HCA積淀了沉重的債務負擔。截至2006年3月31日，HCA的長期負債為106億美元。2006年11月被由私募股權組成的財團杠桿收購后，并購方更是通過發債等方式償還貸款和發放股利，截至2010年12月31日，HCA的長期負債更是高達276.33億美元。債務重負之下，HCA對外并購缺乏量能。為此，HCA將戰略側重點由外部并購轉向內部整合。據招股書，HCA此次IPO募集資金將用于償還債務，可以預期其債務負擔將有所緩解。但對于近300億美元的債務而言，37.9億美元的募集資金無異杯水車薪。
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