退燒藥驚魂

　　這次尼美舒利風波，不僅事關制藥企業之間的利益糾葛，也對媒體報道如何客觀準確提出更高要求，更拷問了國家藥監局的藥品安全監管體系，藥品不良反應數據如何公開和透明，如何令人信服地評估爭議藥品。
　　
　　2011年春節剛過，登上創業板不到一年的康芝藥業迎來了上市以來最大的危機，尼美舒利被媒體曝出“有數千例不良反應和數起死亡案例”——它是康芝藥業拳頭產品瑞芝清的主要成分。
　　作為常見的一種兒童退燒藥，尼美舒利被爆出如此嚴重的不良反應，康芝藥業不得不在2月14日當天緊急停牌，隨后指責可能有跨國企業在幕后策劃。
　　隨后國家藥監局也表態，稱目前對尼美舒利的不良反應監測并無異常，要組織專家對尼美舒利進行安全性的進一步認證。
　　媒體和公眾的質疑并未停止，市場并不買賬，康芝的股價在停牌后復牌的7個交易日內大跌將近兩成（同期大盤上漲1.4%），國內部分藥房也將尼美舒利下架。
　　
　　康芝口水戰
　　風波源于2010年11月26日的“2010兒童用藥安全國際論壇”，論壇發給與會記者的新聞通稿上寫道，“尼美舒利在中國上市的6年里已出現數千例不良反應事件，甚至有數起死亡病例”，并推薦了布洛芬和對乙酰氨基酚作為兒童退燒的首選安全用藥。
　　這個論壇的會議記錄顯示，這個數據來自首都兒科研究所教授陳慧中的演講（截至發稿，本刊記者未能聯系到此人），“2004年1月到2010年4月，尼美舒利的不良反應有4703例，其中死亡3例，當然這個資料，沒有在文章上公開發表，但是死亡病例是確有其事的。”
　　會議當天，中央電視臺等數家媒體即在報道中引用了新聞通稿中提及的尼美舒利不良反應數據。不過，媒體的第一波報道沒有引起太多人的關注。
　　2011年春節過后，有市場化媒體介入，追蹤“近日中央電視臺曝光名為尼美舒利的退燒藥致兒童死亡一事”，尼美舒利安全性問題由此掀起軒然大波。
　　在國內的兒童退燒藥市場上，布洛芬、對乙酰氨基酚、尼美舒利三分天下，布洛芬和對乙酰氨基酚的主要市場在大型醫院，而尼美舒利在二級醫院表現良好，這三種藥物同屬非甾體抗炎藥，除了用于退燒，還可以用于止疼、消炎，兒童和成人都可以使用。
　　根據國家藥監局的資料，國內雖有55家生產尼美舒利的廠家，但顯然都不及尼美舒利對康芝藥業重要，康芝藥業董事長洪江游告訴本刊記者，主要成分為尼美舒利的瑞芝清是康芝藥業的主要產品。康芝藥業的招股說明書亦顯示，瑞芝清在2007年、2008年和2009年的銷售收入占公司同期主營業務收入的比例分別為64.24%、73.01%和80.77%。
　　而強生旗下同樣有兩款兒童退燒藥品，一個商品名是“美林”，以布洛芬為主要成分，另一個叫“泰諾林”，主要成分是對乙酰氨基酚。從2010年5月至今，因為美國賓州工廠的生產監控問題，強生已經在包括美國在內的十幾個國家召回大量的泰諾和美林產品。不過強生表示，此次召回并不涉及中國市場。
　　康芝藥業的律師函稱，這是“一些企業和單位通過媒體對尼美舒利顆粒進行無端詆毀的行為，公司保留追究其法律責任的權利”。康芝藥業的董事長洪江游還在2月18日接受《羊城晚報》采訪時炮轟強生公司，稱可能是跨國公司強生在幕后策劃，而且還聽同行說，強生為“2010兒童安全用藥國際論壇”支付了100萬元的贊助費，并表示已經向康芝藥業所在的海南省工商局舉報強生“不正當競爭”。
　　洪江游在接受《南都周刊》專訪時也對強生公司表示了不滿，“強生的網站上曾掛出了‘美林（不含尼美舒利）’的標語，還在尼美舒利的后面標注了一個禁用的符號。”
　　最具諷刺意味的是，強生曾經是洪江游心目中的行業英雄和標桿。洪江游此前曾對媒體表示，“我心中一直有個目標，如果有一天，有人將康芝稱為中國的強生，我們就真正成功了。”
　　然而強生制藥方面保持了沉默，強生制藥公司新聞發言人呂晶的電話處于無人接聽的狀態，她此前對媒體承認了在強生公司的網站上確實出現過禁用尼美舒利標志的圖片，但對整件事件不清楚，需要核實。
　　一位不愿意透露姓名、前述論壇的參與者告訴本刊記者，這個論壇的贊助商確實是強生。“論壇主要就是說尼美舒利不好，hcFnlpgHj1x3iK4XszO2jA==說布洛芬和對乙酰氨基酚好。”
　　另一位與會媒體記者則認為，“贊助商是強生不代表什么，因為這個論壇講的東西還是比較科學的。”據業內人士分析，大型的制藥企業贊助一些醫學會議和論壇是常有的事情。
　　值得玩味的是，上述論壇的主辦方是國家藥監局的醫藥國際交流中心，而且據該機構的官方網站披露，他們和強生是戰略合作伙伴關系，而且將要開展“第四個五年計劃”。當記者就“2010兒童用藥安全國際論壇”致電該機構時，對方工作人員在得知來意后迅速掛斷電話。
　　
　　是不是“奪命藥”？
　　針對2010兒童安全用藥國際論壇上研究人員提到的“數千例不良反應報告和數起死亡病例”，記者通過采訪函向國家藥監局詢問數據的真實性，但至截稿時，國家藥監局沒有回復。
　　洪江游對《南都周刊》表示，他不知道這個數據來自何處，康芝沒有這樣的數據。
　　因為在中國，藥物不良反應的具體數據掌握在國家藥監局藥品不良反應中心的數據庫中，只有藥監系統的人才能看到，不向公眾公開，只是會定期公布《藥品不良反應信息通報》。
　　雖然沒有完整性的數據，在國內的公共媒體上，也未有關于尼美舒利安全性的報道，但在各類的醫學期刊上，探討尼美舒利安全性的論文和尼美舒利不良反應的病例并不少見。
　　本刊記者得到的一份來自廣東省藥品不良反應監測中心的數據顯示，2002年1月至2010年4月，尼美舒利在泛珠三角地區10個省市中有不良反應1099例，其中嚴重不良反應28例，無死亡案例。
　　另據發表在醫學學術期刊《臨床與實驗病理學》（2008年第24卷第四期）上的一篇論文《尼美舒利引起嚴重肝損傷致死尸檢一例》稱，一名9歲的兒童因發熱服用尼美舒利和氨酚偽麻黃片3天后，死于急性肝壞死導致的多臟器衰竭，論文的作者認為，與藥物相關的可能性較大。
　　“尼美舒利的不良反應是比對乙酰氨基酚和布洛芬的不良反應要多一些，但不像媒體講的是一種奪命藥，而且多數藥都有不良反應有死亡案例，因為藥在病人手上，不一定會按照說明書服藥，”原海軍總醫院藥劑科主任，衛生部全國合理用藥監測系統專家孫忠實教授說，“目前看來，尼美舒利和其他非甾體抗炎藥相比，不良反應的發生率相當，難兄難弟，誰也不要說誰。”
　　和孫忠實持相同觀點的還有中國藥理學會原副理事長、華中科技大學同濟醫學院的曾繁典教授，他認為，從現有的監測數據看，尼美舒利的不良反應并沒有超出安全的范圍。尼美舒利和布洛芬、對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥的安全性差不多，沒有其特殊性，任何藥品都會出現不良反應，民眾不需要產生恐慌的情緒，在醫生的指導下合理使用，尼美舒利仍然是安全的，但在給兒童使用時需要慎重。
　　
　　安全爭議由來已久
　　實際上，歐洲對尼美舒利安全性的爭議也是由來已久。尼美舒利于1985年在意大利首次上市，此后相繼在50多個國家出售。
　　上市以來，陸續有尼美舒利可能損害肝臟的報道，早在1999年，尼美舒利在歐洲的說明書上就開始增加肝損害的黑框說明。截至2002年，芬蘭陸續收到109份尼美舒利的不良反應報告，其中肝臟損害者66份，芬蘭藥監局在當年決定暫停尼美舒利的銷售，并要求歐洲藥品管理局（EMEA）重新評定尼美舒利的安全性。隨后西班牙、土耳其等國也暫停了尼美舒利的銷售。
　　
　　其間，有兩項研究值得一提，Macia根據西班牙藥物檢測系統進行的尼美舒利風險/利益評估結果提示，尼美舒利比其他非甾體抗炎藥易出現肝損害，而且程度嚴重。
　　但是，2003年，意大利的一項對40萬人的研究卻有不同結果，尼美舒利引發肝病的風險很小，尼美舒利的肝損害發生率比其他非甾體消炎藥僅略有增高。
　　EMEA經過長達16個月的調查研究，并結合意大利40萬人大樣本的研究，得出結論，尼美舒利肝不良反應發生率與其他非甾體消炎藥相似，治療利益高于風險，允許繼續銷售。但前提是使用時必須遵循以下限制條件：每日最大劑量為200mg，分兩次使用，療程越短越好；只可用于急性疼痛、骨關節炎、痛經；不可用于有肝病患者，并須添加有關嚴重肝臟反應風險的警示。
　　2007年，愛爾蘭又因6例肝損傷報告停止尼美舒利的銷售，隨后EMEA再次對尼美舒利的安全性進行評估，結論和2003年的一致，但限制了尼美舒利的療程不超過15天。
　　在另一個藥品監管體系相對比較成熟的地區——美國，尼美舒利并未上市。
　　我國藥監部門也對該藥采取過一定的監管措施。2008年，中國食品藥品監督管理局就曾下令修改尼美舒利的說明書，新增“嚴重凝血障礙者、嚴重心衰患者”的禁忌癥，并對兒童用法用量作了明確限定：“明確僅用于1歲以上兒童。劑量為5mg/kg體重/天，分2至3次服用，最大劑量不超過100mg，1天2次。用于退熱，療程不超過3天。用于風濕病，療程應遵醫囑。”
　　但是，這個說明書與國外相比仍顯不足。2009年，國家食品藥品監督管理局藥品審評中心編撰的《藥品技術評價文集（第3輯）》中有一篇文章比較了國內外尼美舒利說明書的不同：國外說明書適應癥僅限于“急性疼痛的治療、疼痛性關節炎的癥狀治療、痛經”，而國內則較寬泛；國外說明書明確指出“小于12歲的患者禁止服用本品，12-18歲的青少年無須調整劑量”，而國內允許使用的年齡要小得多。另外，“國外說明書的禁忌癥、不良反應、注意事項、孕婦與哺乳期婦女用藥、老年用藥、藥物相互作用、藥物過量等項目的安全性信息亦非常全面，特別是在‘特別警告與注意事項’部分”。
　　
　　不宜作為兒童退燒藥首選
　　但歐洲的研究多針對成人，而有關尼美舒利在兒童安全性的評估數據較少，國內更無詳盡的臨床數據。北京地壇醫院的醫生孫鳳霞就在一篇論文中認為，尼美舒利兒童用藥安全性的資料不詳，因此兒童患者盡量避免選擇，EMEA還因此在2007年禁止了12歲以下兒童使用尼美舒利。印度從1995年開始將尼美舒利用于兒童，但最新的情況是，2011年2月印度衛生部也禁止了12歲以下兒童使用尼美舒利。
　　國內多家大醫院的臨床兒科醫生，則對尼美舒利持有更多的保留態度。北京大學附屬人民醫院兒科的一位醫生說，尼美舒利藥效比較好，但自己醫院用得不多。北京兒童醫院呼吸內科專家胡儀吉在接受《新京報》采訪時說，尼美舒利在兒科屬于處方藥，兒童醫院不作為一線退熱藥物，風濕免疫專業也只用作二線用藥，用量很少。
　　另外，2009年，由廣州醫學院第一附屬醫院陳愛歡和首都兒科研究所的陳慧中等多位醫生共同撰寫的《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》也認為，尼美舒利的安全性問題仍未在中國兒科臨床引起足夠重視，故在有效而更安全的退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱首選藥物。
　　無論是學術界的爭議還是商業利益的競爭，對康芝藥業等尼美舒利制藥商而言，最重要的恐怕還是國家藥監局的評估結果。
　　截至發稿時，國家藥監局的評估結果尚未公布。一位業內人士稱，此次尼美舒利安全性風波，不僅是制藥企業之間的糾葛，更拷問了國家藥監局的藥品安全監管體系，“藥品不良反應數據應該公開和透明，對于爭議藥品也要拿出令人信服的評估體系。” （崔略商對本文亦有貢獻）