淺談醫院病案信息管理

谷云云

（黑龍江省伊春市烏伊嶺職工醫院，黑龍江 伊春 153000）

隨著醫院管理的迅猛發展，對病案管理工作重要性的認識已經提升到了新的高度，對病案管理人員的素質要求也相應提高。由此可見,搞好病案管理是醫院管理工作的重要一環。

1 充分認識病案信息管理的作用

病案信息是醫院檔案信息的重要組成部分，是現代醫院正常運轉的工作基礎。隨著國家《醫療事故處理條例》的頒布，病案工作以引起各級各類醫院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向學術型、經營型、社會服務型轉變。

1.1 病歷檔案是醫院管理的信息庫。病歷檔案是記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，同時它也記錄著醫院的發展過程;記錄著臨床醫學是隨著先進的醫學科學技術的發展，不斷解決臨床醫學中的各種疑難病癥;又記載著新出現的各種疾病，手術操作情況等;使真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫院管理者通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，同時，也是醫院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫師考核的重要依據，也是醫院醫療業務統計的主要原始資料之一。

1.2 病案檔案是醫院臨床教研工作的活教材。一份內容完整的病歷檔案，是醫生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫療質量和醫療水平。因為病案信息資料是臨床醫療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病進行正確診斷和治療效果的全部總結。所以病案除了用作病案的診斷治療參考，教學示范科研的依據外，大部分用作醫學論文撰寫的參考資料。尤其是病案信息的完整性和準確性為醫務人員撰寫文章提供了大量的科學數據。從而使論文數據的可靠性大大提高。

1.3 病案檔案是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。病案檔案可以為醫療保險提供真實的信息。是保險理賠的可靠依據。在解決醫療糾紛方面。它可以實現全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫生和醫院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。

2 強化病案的管理力度

2.1 增強法律意識

2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》中的若干規定，明確了病案是醫院進行民事訴訟活動中最重要的證據之 。提高醫護人員對病案管理的法律意識，隨著醫療體制的改革及醫療保險的實施，特別是《醫療事故處理條例》的出臺，病案中記錄的原始信息，如患者的既往史、現病史、診斷、各種檢查報告單，用藥情況等等，這些內容都將成為保險公司核保，理賠，公、檢、法判明法律，傷殘鑒定、事故、肇事、醫療糾紛及計劃生育等方面的原始證明，提高病案管理工作的質量，逐步完善醫院病案管理的制度化、程序化、標準化、適應法律法規的要求，避免醫療糾紛，開發利用信息資源，積極醫院臨床醫療、教學、科研服務，是擺在醫院管理者、信息科研人員、醫護人員面前應該重視的問題之一。現代的病案是一種重要的舉證依據，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規范記錄，在作為醫療事故、醫療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據材料被法院所采用。所以，要加強法律法規的學習，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫療差錯與醫療事故的警覺性和責任感。

2.2 加強病案管理

病歷資料浩繁復雜，既有一般的診治記錄、檢驗報告，也有手術治療過程中的記錄，病案資料能不能及時的收集、整理、歸檔，直接影響病案管理的正常運行，所以檔案管理人員要采取主動的方法，采取多種形式收集病歷檔案，確保病歷檔案的完整性；要認真鑒定整理檔案資料，區分不同情況，編排案卷，做到分類清楚，組卷合理，條目規范，確保檔案資料的真實性和準確性；加強病案信息環節質量管理，病歷書寫質量的優劣，直接影響病案信息質量和信息的利用效果，要進一步發揮職能作用，加大經常性的檢查力度，提高病歷書寫質量，確保病歷書寫規范、完整、準確，以便病案信息的有效利用。要建立檔案利用管理制度，包括登記制度、閱覽制度、外借制度等，應根據不同的借閱利用對象，實行不同的利用制度。建立完善的病案管理人員工作職責，用制度規范行為，加強病案管理，防范醫療風險，確保病案管理工作的正常運行。

2.3 強化病案管理者的培訓，提高病案管理人員的業務素質

隨著醫療衛生事業的不斷發展和醫院管理工作的進一步完善，作為病案的管理者，人員的素質高低直接影響著病案管理工作的提高和發展，為了能使我國病案管理有質的飛躍，就必須大力發展病案管理者的正規教育及繼續教育。要積極參加病案管理學習班，不斷接受在職教育增長新知識，提高業務素質和自身修養，開展疑難病歷編碼的討論，不斷提高病案管理水平。要采取多種形式，不斷提高病案管理人員的綜合素質，才能使病案科學化合規范化。病案管理人員只有與時俱進，不斷完善自己，才能更好的為社會服務，體現其不可替代的價值。衛生行政部門及各級醫療單位充分重視病案管理，完善醫院管理制度。給從業人員更好的工作環境和發展空間。充分調動病案管理者的積極性，才能更好地為臨床科研工作服務。

2.4 更新管理人員的知識是提高病案管理質量的關鍵

病案管理是一門涉及學科的邊緣學科，而不是簡單的保管、裝訂，它必須采取一系列的科學方法對病案的各種醫療信息資料進行處理，如收集、整理、質控、分類、登記，進行ICD編碼、索引、輸入、歸檔，編制病案索引，可使病案的利用更加方便，索引是以各方面檢出的目的不同而異。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手術索引》。為了方便利用病案者在短時間內檢索病案，只有從各個角度編制多種索引，才能更好地發揮病案的作用，避免使病案成為一堆廢紙。才能保證滿足醫療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫學基礎知識、國際疾病分類編碼知識和檔案管理知識，隨著醫學科學的發展，病案管理人員必須通過各種形式培訓等途徑，不斷提高本專業管理水平和工作能力，只有這樣才能更好地做好本職工作。

3 加強病案借閱制度管理

首先要建立一套完整的病案借閱制度。對于院外人員，由醫教科負責受理復印或復制病歷資料的申請。醫教科核準、申請人按照要求提供有關證明材料，簽字后由病案室人員核對，登記后予以辦理。復印或者復制病案資料經申請人核對無誤后，醫教科加蓋公章。對于院內醫務人員，病案室要嚴格管理出院病歷，采取各種措施杜絕任何人涂改、偽造、隱藏、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。因教學、科研需要查閱病歷的，需經醫教科同意簽字后方可查閱、閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。本院醫師借閱病案，經醫教科同意簽字后，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得更改病案上的所有內容，否則，應給予行政處理或負法律責任。強調本院工作人員不得為院外人員代借病案。實習、進修醫生不得借閱病歷以免病歷流失，造成不必要的麻煩。