荷蘭管理競(jìng)爭(zhēng)模式對(duì)中國(guó)健康保險(xiǎn)的啟示

摘要：荷蘭的管理競(jìng)爭(zhēng)模式的特點(diǎn)是由私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司相互間通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)獲取保單，同時(shí)與醫(yī)療服務(wù)提供者談判，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本。這種模式在健康保險(xiǎn)市引入競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，政府施加了強(qiáng)有力的管理，使二者發(fā)揮其應(yīng)有的作用，共同強(qiáng)化醫(yī)療體系的功能。其從2006年實(shí)施以來(lái)，受到國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注，這對(duì)于我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革有重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：管理競(jìng)爭(zhēng)模式風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)退出機(jī)制

一、荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成

2006年1月1日，荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，由此開(kāi)始，政府要求所有荷蘭居民從競(jìng)爭(zhēng)性私營(yíng)保險(xiǎn)市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)“標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)”，以前的公共疾病基金被轉(zhuǎn)為私營(yíng)，以確保所有的保險(xiǎn)公司公平競(jìng)爭(zhēng)。2006年的《醫(yī)療保險(xiǎn)法案》規(guī)定，政府保證每個(gè)人都有權(quán)利參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須接納每一位投保的市民，不得以年齡、性別和健康狀況為由拒絕承保。改革后荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主由三個(gè)層次構(gòu)成：國(guó)家特別健康保險(xiǎn)(AWBZ)、基本健康保險(xiǎn)（ZFW）、向所有人都開(kāi)放的自愿補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。其中，國(guó)家特別健康保險(xiǎn)和基本健康保險(xiǎn)是屬?gòu)?qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1、國(guó)家特別健康保險(xiǎn)(AWBZ)

由《特殊醫(yī)療費(fèi)用法案》保證其實(shí)施，覆蓋人群包括所有荷蘭居民。其資金來(lái)源于個(gè)人保費(fèi)與政府稅收補(bǔ)貼，與該法案相關(guān)的保費(fèi)的繳納與個(gè)人收入相關(guān)，籌資比例每年由政府規(guī)定，并由政府稅收部門(mén)負(fù)責(zé)征收，稅收服務(wù)機(jī)構(gòu)把征收到的繳款撥給健康委員會(huì)，由健康保險(xiǎn)委員會(huì)下的地方醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)資金的運(yùn)行和管理。服務(wù)范圍主要是長(zhǎng)期護(hù)理、兒童健康治療、精神健康治療，目前已由最初的只為需要接受長(zhǎng)期醫(yī)療保健的身心疾病患者提供服務(wù)擴(kuò)展到了集家庭保健、為身心疾患者提供庇護(hù)和日間照顧、住院和院外病人的康復(fù)、長(zhǎng)期母嬰保健、免疫接種、產(chǎn)前檢查和其他服務(wù)的綜合性服務(wù)

2、基本健康保險(xiǎn)（ZFW）

由《疾病健康保險(xiǎn)法案》保證其實(shí)施，覆蓋所有荷蘭居民。資金來(lái)源為個(gè)人保費(fèi)和政府的稅收補(bǔ)貼，其籌資比例為雇主按工資比例中出50%，政府出5%，剩余45%由投保人直接付給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。18歲以下無(wú)需繳納投保費(fèi)用，低收入者可以向申請(qǐng)保險(xiǎn)補(bǔ)助，這樣的方案保證了每個(gè)人都可以交得起保險(xiǎn)費(fèi)用。被保險(xiǎn)人須繳納保費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)供款，并可在一定條件下返還一部分繳費(fèi)。其提供的保險(xiǎn)內(nèi)容包括：由全科醫(yī)生、醫(yī)院和接生員提供的醫(yī)療服務(wù)；住院治療服務(wù)；牙科服務(wù)(18歲以下者可享受；18歲以上者只能享受假牙服務(wù)或在特殊情況下的牙科服務(wù))；醫(yī)療救助；處方藥；產(chǎn)科服務(wù)；急救和病人轉(zhuǎn)診運(yùn)送；其它醫(yī)療服務(wù)(只限于理療、矯正治療法、語(yǔ)言障礙矯正、職業(yè)治療法、食譜建議)。

3、補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)

強(qiáng)制健康保險(xiǎn)外，私人健康保險(xiǎn)和補(bǔ)充健康保險(xiǎn)在荷蘭保險(xiǎn)體系中也起到重要作用，覆蓋大概92％的人口，主要是沒(méi)被醫(yī)療保險(xiǎn)法或特殊醫(yī)療法覆蓋的服務(wù)。私人健康保險(xiǎn)主要針對(duì)高收人階層，一般是年薪高于30000歐元的人群，不具有強(qiáng)迫性，但絕大多數(shù)人群都自愿參保。私人健康保險(xiǎn)公司提供了范圍廣泛、覆蓋不同人口、經(jīng)濟(jì)條件和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)政策，以滿足消費(fèi)者的多樣化需求。

二、管理競(jìng)爭(zhēng)模式的運(yùn)行機(jī)制

荷蘭健康保險(xiǎn)模式被稱(chēng)為管理競(jìng)爭(zhēng)模式，是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的私人保險(xiǎn)市場(chǎng)提供法定強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，政府從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的直接參與者退居為保證市場(chǎng)公平、有效競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)管者。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是允許投保人自由選擇保險(xiǎn)公司，將公共疾病基金私有化從而在保險(xiǎn)公司之間引入競(jìng)爭(zhēng)，另一方面，政府又施加了強(qiáng)有力的管制，相關(guān)法律中的“無(wú)歧視”和“不可拒絕”條款，使保險(xiǎn)公司無(wú)法根據(jù)投保人的風(fēng)險(xiǎn)水平來(lái)制定差別費(fèi)率來(lái)逆向選擇，其管理競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制體現(xiàn)在如下方面：

1、政府管理下的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

（1）確保制度公平的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

對(duì)于每個(gè)投保人來(lái)說(shuō)，他交給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)僅是名義保費(fèi)（約占45％），而由雇主繳納的保費(fèi)和政府補(bǔ)貼進(jìn)入“風(fēng)險(xiǎn)平衡基金”（約占55％），再由健康保險(xiǎn)委員會(huì)將基金的收入按照一個(gè)極其復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整原則（考慮年齡、性別、健康風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）重新分配給各個(gè)保險(xiǎn)公司，其運(yùn)行如下圖所示（尹莉娟，2008）

圖1－1（來(lái)源：伊莉娟，從分散到統(tǒng)一：荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)的啟示 ，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008年第2期）

具體來(lái)說(shuō)，收入高的參保人繳納的個(gè)人支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金也高，如果其健康狀況較好，中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金支付給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金就較少。反之，收入低的參保人繳納的個(gè)人支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金就較少，如果其健康狀況較差，中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金支付給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金就較多。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整體系的運(yùn)行，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中市場(chǎng)失靈的情況得到了一定程度的控制。

（2）強(qiáng)化健康保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)

每份保險(xiǎn)合同的期限最多為一年，意味著消費(fèi)者每年至少有一次機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)投別的保險(xiǎn)公司或簽訂別的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同。法案要求保險(xiǎn)公司最晚必須在當(dāng)年11月15日公布下年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同。此外，人們可以自愿購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。荷蘭政府建立了公共網(wǎng)站，消費(fèi)者可以從中找到保險(xiǎn)公司和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的信息，對(duì)比所有保險(xiǎn)公司的價(jià)格、消費(fèi)者滿意度以及補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)(保險(xiǎn)費(fèi)和受益項(xiàng)目)，更好地做出選擇。

（3）建立保方和供方的準(zhǔn)入、退出機(jī)制

作為財(cái)務(wù)上獨(dú)立核算且自負(fù)盈虧的私立健康保險(xiǎn)公司，荷蘭的健康保險(xiǎn)公司存在彼此競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，由于荷蘭政府授予健康保險(xiǎn)公司在不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間進(jìn)行選擇性購(gòu)買(mǎi)的權(quán)力，如此一來(lái)，為健康保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造了重要條件。另外，在參保人的交費(fèi)構(gòu)成中，向中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金繳納的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金與其收入相關(guān)，向保險(xiǎn)公司繳納的保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)公司能否有效進(jìn)行管理，以及保險(xiǎn)公司能否高效進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)活動(dòng)直接相關(guān)。因此，各個(gè)健康保險(xiǎn)公司實(shí)際上擁有一定程度的“定價(jià)權(quán)力”。這樣，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具備了可以競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵條件，低效率的健康保險(xiǎn)公司必然被市場(chǎng)所淘汰。

（4）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)提供者間的競(jìng)爭(zhēng)

一方面，投保人可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)單位，這就刺激醫(yī)療服務(wù)單位也在價(jià)格、服務(wù)和質(zhì)量方面展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，最終有利于政府和個(gè)人。另一方面，健康保險(xiǎn)公司相比于投保人，更加有可能通過(guò)雇傭醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的方式，達(dá)到和醫(yī)生信息對(duì)稱(chēng)的狀態(tài)，通過(guò)促進(jìn)健康保險(xiǎn)方之間的競(jìng)爭(zhēng)，間接地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。

2、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的政府管理

（1）制定服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)

荷蘭政府通過(guò)制定規(guī)范統(tǒng)一的基本健康保險(xiǎn)合同，規(guī)范了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的“產(chǎn)品”，從而降低了健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的能力。健康保險(xiǎn)方通過(guò)各種付費(fèi)方式和質(zhì)量管理手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行了財(cái)務(wù)上的約束和質(zhì)量監(jiān)控。2006年衛(wèi)生、福利和體育部成立醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)監(jiān)管局，負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)公司的行為，確保醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量。

（2）保證充足的醫(yī)療資源供給

首先，荷蘭的公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)衛(wèi)生保健完全由政府提供，避免了公共產(chǎn)品供少于求的問(wèn)題。其次，荷蘭政府通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的一系列規(guī)范，例如醫(yī)院對(duì)高端設(shè)備和基礎(chǔ)建設(shè)的投入必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部批準(zhǔn)等，有效地完成了對(duì)衛(wèi)生市場(chǎng)的資源配置，避免了醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽的現(xiàn)象。

（3）確保有效的醫(yī)療資源配置

首先，政府重視加強(qiáng)預(yù)防和增進(jìn)建康的保健政策。從預(yù)防的角度出發(fā)，教育是最重要的手段，過(guò)去l5年內(nèi)，政府對(duì)此采取了獎(jiǎng)勵(lì)政策，根據(jù)國(guó)家和地區(qū)的不同基金，對(duì)醫(yī)療保建項(xiàng)目的確立，醫(yī)學(xué)和與醫(yī)學(xué)有關(guān)的職業(yè)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及承擔(dān)健康咨詢和情報(bào)收集的學(xué)校給予經(jīng)費(fèi)援助，其次，荷蘭的藥品被消費(fèi)者使用之前，需經(jīng)過(guò)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，藥品能否被列人健康保險(xiǎn)償付的藥品清單，取決于該藥品是否比同類(lèi)藥品療效好，并且價(jià)格沒(méi)有超過(guò)清單中的同樣療效的藥品。最后，荷蘭采用醫(yī)療技術(shù)評(píng)估方法，使未進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估技術(shù)不得常規(guī)推廣應(yīng)用。荷蘭從1986年開(kāi)始實(shí)施一項(xiàng)醫(yī)學(xué)調(diào)查計(jì)劃，調(diào)查的中心議題是拒絕缺乏效果或成本效果不佳的技術(shù)的推廣應(yīng)用，確定可由保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)木哂辛己贸杀拘Ч募夹g(shù)服務(wù)。

（4）建立衛(wèi)生信息批露制度

首先，建立健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的信息批露制度，接受社會(huì)監(jiān)督。要求保險(xiǎn)公司賬目依法公開(kāi)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布年度報(bào)告、財(cái)務(wù)平衡清單、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全信息（如住院死亡率）、患者就診等待時(shí)間、投訴情況等信息。醫(yī)療服務(wù)提供方依法允許醫(yī)療保險(xiǎn)公司糾正其不當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)療服務(wù)觀察員、醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)監(jiān)管局有權(quán)對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行通報(bào)、處罰。其次，衛(wèi)生、福利和體育部制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行測(cè)評(píng)，將打分情況和評(píng)定等級(jí)定期在網(wǎng)站上發(fā)布。

三、對(duì)中國(guó)健康保險(xiǎn)的啟示

荷蘭的管理競(jìng)爭(zhēng)模式對(duì)我國(guó)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的啟示有：

（1）明確商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的定位

從荷蘭的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療保障制度必須同時(shí)包含基本保障和補(bǔ)充保障兩個(gè)層面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要滿足共性需要，商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足差異化需要。由于健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在逆向選擇問(wèn)題，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決逆向選擇問(wèn)題的方法是強(qiáng)制，但這樣的制度設(shè)計(jì)人們逃避繳費(fèi)的動(dòng)力會(huì)增強(qiáng)，制度強(qiáng)制執(zhí)行成本會(huì)增加，另一方面，由于公眾在經(jīng)濟(jì)狀況、健康水平、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、個(gè)人偏好等方面的差異，其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求也千差萬(wàn)別，商業(yè)健康保險(xiǎn)面向高收入人群，這部分失去健康機(jī)會(huì)成本高，也需要商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的國(guó)家醫(yī)療保障體系中雖然份額不大，但卻是十分重要的穩(wěn)定器，使基本醫(yī)療保障體系承受的許多壓力得以釋放或緩解，起到“調(diào)壓閥”的作用（孫祁祥、鄭偉，2010）。雖然我國(guó)2005年已成立4家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，但由于健康保險(xiǎn)地位不明確，政策支持不足，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序，經(jīng)營(yíng)成本高，營(yíng)利模式模糊，專(zhuān)業(yè)人才匱乏，造成我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。因此，完善社會(huì)保障體系，其前提是明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位，使社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間建立良好的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交流與合作，共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)這間的銜接。

（2）改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式

在荷蘭的管理競(jìng)爭(zhēng)模式下，“錢(qián)跟著病人走”，即通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)匯集大部分公共資金（55％，其中政府補(bǔ)貼5％，企業(yè)50%），然后依據(jù)投保人的選擇（45%），支付給選定的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（即有政府的，也有非政府的，有多個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)供投保人選擇），最后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。這種模式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)療服務(wù)的提供者間均存在競(jìng)爭(zhēng)，政府對(duì)健康保障的提供與和生產(chǎn)是分離的（孫祁祥，鄭偉，2010），即政府主要承擔(dān)融資職責(zé)，健康保障的生產(chǎn)則由政府通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)來(lái)提供。而目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度模式都接近于提供與生產(chǎn)相分離的制度，但中國(guó)目前的醫(yī)療保障制度實(shí)行的是集中的單個(gè)“付款人”制度，即各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由設(shè)在人力資源與社會(huì)保障部門(mén)或衛(wèi)生部門(mén)系統(tǒng)內(nèi)部的官方醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管事中心（局）經(jīng)辦，履行單個(gè)“付款人”功能。雖然目前醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高，各個(gè)地區(qū)都有自己的“付款人”，但在特定的統(tǒng)籌區(qū)域，每個(gè)“付款人”都是壟斷的，排斥了其他保險(xiǎn)組織的競(jìng)爭(zhēng)。因此，我們建議未來(lái)的健康保險(xiǎn)改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式，采納多個(gè)“付款人”制度，這樣有利于促進(jìn)健康保險(xiǎn)公司間、醫(yī)療服務(wù)提供者間的競(jìng)爭(zhēng)。

（3）積極探索健康保險(xiǎn)公司與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

目前，我國(guó)現(xiàn)有健康保險(xiǎn)公司的健康管理多是以高端人群為服務(wù)對(duì)象的，而適合于廣大居民的健康管理幾乎沒(méi)有，或非常不全面，或植入過(guò)多的廣告及商品的買(mǎi)賣(mài)而發(fā)生變味。主要有兩方面的原因，一方面是資金的缺乏，沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)資金支持此項(xiàng)目，而此項(xiàng)目也不能立竿見(jiàn)影的產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，另一方面則是專(zhuān)業(yè)化人員的缺乏。荷蘭以社會(huì)保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生主要籌資模式，并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為利用整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的起點(diǎn)，衛(wèi)生服務(wù)的公平性高、組織效率高是其特點(diǎn)，其全科醫(yī)生的守門(mén)員作用和成熟的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系都是值得中國(guó)借鑒的。在這個(gè)有1600萬(wàn)人口的國(guó)家，只有100多家醫(yī)院，荷蘭衛(wèi)生部的專(zhuān)家雷吉娜·阿德斯表示：“有70％－80％的病人根本就不需要來(lái)到醫(yī)院就診，病情根本就沒(méi)有達(dá)到那么嚴(yán)重的程度，這給醫(yī)院的人力和財(cái)力資源帶來(lái)了浪費(fèi)”。實(shí)際上，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，最后只有6％的患者因?yàn)椴∏閲?yán)重會(huì)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，這也使得荷蘭的醫(yī)院能夠集中全力于更加專(zhuān)業(yè)性的醫(yī)療研究領(lǐng)域。在荷蘭，每位全科醫(yī)生要負(fù)責(zé)2000多位病人的健康狀況，75％的荷蘭人每年至少有一次去看全科醫(yī)生。從荷蘭經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，積極探索基于健康保險(xiǎn)公司與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共建的健康管理模式，將成為健康管理新的發(fā)展方向，營(yíng)造出一種更為有效的雙贏局面。

（4）建立健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估制度

與其它歐洲國(guó)家相比，荷蘭用藥相對(duì)較少。為了控制成本，荷蘭政府讓健康保險(xiǎn)公司直接控制藥品的供應(yīng)，《藥品供應(yīng)法》規(guī)定，藥品需要通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估才可以進(jìn)入健康保險(xiǎn)償付的清單。荷蘭政府制定新的藥品補(bǔ)償制度，將同類(lèi)療效的藥品集中列在一起，根據(jù)治療時(shí)的日平均價(jià)格計(jì)算該類(lèi)藥的最大補(bǔ)償價(jià)格，超過(guò)最大補(bǔ)償價(jià)格的部分由病人自付。藥品補(bǔ)償制度鼓勵(lì)人們?cè)诳梢垣@得普通藥品的情況下，盡量以普通藥代替名牌藥和專(zhuān)利藥。據(jù)專(zhuān)家估計(jì)，實(shí)施這項(xiàng)制度后，可以減少近30%的藥品支出。一方面，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)藥合作制度”，醫(yī)院除了有處方權(quán)之外，還有藥品專(zhuān)賣(mài)權(quán)，醫(yī)療和醫(yī)生的收人與藥品的收人直接掛鉤，在缺乏有效監(jiān)督的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)，以患養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥合謀現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，促使醫(yī)療服務(wù)成本的提高，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大增。另一方面，在我國(guó)現(xiàn)行的買(mǎi)單式經(jīng)營(yíng)模式下，健康保險(xiǎn)是第三方付費(fèi)制，對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是“先自負(fù)，后報(bào)銷(xiāo)”的制度，最終付費(fèi)的是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之外的保險(xiǎn)人。這樣就使得被保險(xiǎn)患者幾乎沒(méi)有動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降，而可能誘發(fā)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升。因此，我國(guó)很有必要借鑒荷蘭的藥品補(bǔ)償制度和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估制度，建立健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估制度。

（5）增加對(duì)健康保險(xiǎn)的政策支持

我國(guó)健康保險(xiǎn)仍處于發(fā)展的初創(chuàng)期，政府應(yīng)該在立法、財(cái)稅支持、行業(yè)發(fā)展定位等方面制定科學(xué)合理的政策加以引導(dǎo)，以促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)的整體發(fā)展。在財(cái)稅支持政策上，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，可以采取免征健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營(yíng)業(yè)稅和所得稅的做法，并通過(guò)稅收優(yōu)惠引導(dǎo)、鼓勵(lì)個(gè)人、企業(yè)(雇主)購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在醫(yī)療保障體系中的重要作用。在行業(yè)發(fā)展上，制訂相關(guān)健康險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范，明確商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，規(guī)定從業(yè)人員資格和市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)以及協(xié)調(diào)配合機(jī)制，爭(zhēng)取將更多政策支持的內(nèi)容以法規(guī)的形式確定下來(lái)。

參考文獻(xiàn)：

1、顧昕，商業(yè)健康保險(xiǎn)在全民醫(yī)保中的定位，經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較

2、劉晴， 荷蘭醫(yī)改啟示：有管理的競(jìng)爭(zhēng)， 中國(guó)社會(huì)保障，2011年第1期

3、孫祁祥、鄭偉等，商業(yè)健康保險(xiǎn)與中國(guó)醫(yī)改，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2010年9月第1版

4、王子成、張建武，荷蘭健康保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)的啟示，上海保險(xiǎn)，2006年第8期

5、尹莉娟，從分散到統(tǒng)一：荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)的啟示 ，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008年第2期

6、Enthoven，A.Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance， Amsterdam Elsevier Science Publishers BY1988.

（作者單位：武漢大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院）