“奧的斯”質量事故背后的人為因素

質量安全事故中所有的技術、標準、法規、自然災害等客觀原因都不是問題，其背后的人為因素才是需要引起高度重視的關鍵。

從地震中暴露出的豆腐渣工程（房屋、道路等）、家具中的甲醛中毒事件到三聚氰胺牛奶、瘦肉精和錦湖輪胎召回再到最近的北京地鐵扶梯事件，一件件的質量安全事故觸目驚心。更加觸目驚心的是每一次事故發生后，當事企業和主管部門總是推脫責任，把事故的原因要么歸于自然災害、標準和法律法規不健全，要么是機器故障，技術不夠先進，等等。而實際上從事后的調查情況來看，就像一位安全診斷師在參加日本一個大企業的事故報告會上所總結的那樣：每一次事故背后總有人為的因素存在。

7月5日北京地鐵4號線動物園站發生扶梯逆行事故，造成1名13歲兒童死亡、28人受傷的嚴重后果，影響惡劣。一時間公眾對涉事電梯的質量紛紛提出質疑，要求對事故原因進行徹查。隨后北京市交通委通報稱，事故的直接原因是固定零件螺栓損壞，驅動主機發生位移，造成主驅動鏈條脫落，最終導致扶梯逆向下行。7月7日晚，北京市政府緊急召開新聞發布會，初步認定此次事故是因為奧的斯電梯存在設計缺陷。也就是說，官方認為事故的原因是涉事的電梯——即奧的斯扶梯的設計存在缺陷，其產品質量有問題。

這個說法顯然沒有對事故原因作徹底的挖掘，回避了人為的因素，把如此嚴重的事故僅僅歸為技術上的原因是不全面的。

其實這次地鐵電梯事故不是個案，2007年12月21日和2008年3月19日，上海市部分地鐵站內就曾發生過數次扶梯倒溜的事故，每次均造成多名乘客受傷；2008年3月4日，2009年12月8日，北京地鐵曾連續發生電動扶梯故障，造成多名乘客受傷；2010年12月14日，深圳地鐵1號線國貿站發生過類似事故，同樣也是奧的斯電梯逆行引發，導致24名乘客受傷。這些先例為什么沒有引起有關單位和有關部門的注意呢？非要發生重大事故才進行大規模的排查。

據北京市交通委運輸管理局軌道交通處處長張文強介紹，本次事故發生后，北京市地鐵運營公司和京港地鐵連夜對北京所有地鐵的1000多部自動扶梯、豎梯進行維護和檢修，257部奧的斯扶梯則暫停使用。

上海、廣州、深圳、西安等多個城市，也緊急排查地鐵及商場的電梯和扶梯。這些措施誠然是不錯的，可是我們想知道的是，相關部門“早干嘛去了”？

除了沒有及時排查有問題的品牌電梯，這次電梯事故的人為原因還包括維保的問題、電梯種類的選擇問題以及現場應急處理等問題。這些問題在公眾的一步步質疑中正慢慢浮出水面。

相對于這次的電梯事件，今年3·15期間曝光的錦湖輪胎召回事件就更加明顯，“錦湖輪胎被揭露在輪胎制造過程中存在違規生產的嚴重問題。為了保證輪胎品質，錦湖輪胎制定了嚴格的作業標準，然而在制造過程中，卻大量添加返煉膠。”我們看到，錦湖輪胎的作業標準很嚴格，但是人要是出了問題，再嚴格的標準也阻止不了問題的產生。還有最近火熱的食品安全問題，中國食品工業協會副秘書長表示，“我們所有的事故都不是什么高深的技術、標準問題，而是犯了很低級的錯誤，其實只需要一點，執法者要有責任心，生產者要有道德和良心，那就完全可以解決。”

發生了質量安全事故是令人遺憾的，然而事故之后應該如何尋找原因、吸取教訓，避免類似事故再次發生才是關鍵。有關單位和部門應該學會承擔責任，而不是一味回避，把責任往客觀原因上推。

如果慘劇一再發生，肯定是監查體系出了問題，電梯出了問題不能只看到電梯行業，還有食品、醫療、工程建設等多方面都出現了問題，是奸商太多，還是官僚太多呢？

所以，質量安全事故中所有的技術、標準、法規、自然災害等客觀原因都不是問題，其背后的人為因素才是需要引起高度重視的關鍵。