關于城鎮醫療保險制度存在的問題及改革分析

摘要：日益高漲的醫療費用和醫療糾紛問題，以及醫療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國醫療保險制度的發展。這是由醫療保險的特殊性決定的，醫療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險。

關鍵詞：城鎮 醫療保險 制度 問題 分析

中圖分類號：F840.684 文獻標志碼：Ａ文章編號：１６７３－２９１Ｘ（２０11）26－０106－03

醫療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平地獲得適當的醫療服務的一種制度。2009 年4 月2 日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。這份耗時近三年，廣泛吸取國內外經驗的新醫改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

一、我國醫療保險改革的背景及進程

建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度，而隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。一方面，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度，即出現了生產能力跟不上消費水平的現象；另一方面，這種醫療制度還造成企業之間負擔的差距過大，如新興產業老職工少，企業醫療開銷便相對少，而老企業背上的是總也甩不掉的包袱，而且有日益加重的之勢。另外，針對特殊人群的某些醫療優惠政策的弊端也日益顯現，“一人看病，全家吃藥”、“小病看成了大病，沒病看成了有病”的現象也屢有發生。圖的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業的。造成了什么后果？浪費。

二、城鎮醫療保險制度改革取得的成效

1. 統一的醫療保障管理系統已建立

初步實現了醫療保障管理職能的歸并和統一， 逐級建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構，逐步建立健全了醫療保險管理制度，多數地區配備了信息網絡管理系統，絕大多數地區從制度運行之初就實現了社會化管理服務。

2. 建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制

按照醫療保險改革政策的規定，醫療費用由單位和個人共同承擔，用人單位和職工個人統一繳納醫療保險基金，統一使用。通過社會保險的互助共濟，有效保障了職工的基本醫療。

3.形成了有效制約與激勵相結合的醫療保險新機制

通過建立醫療費用分擔機制、醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制，增強了患者的自我保障意識和費用意識，促進了醫療服務質量的提高，保證了參保人員的基本醫療需求，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長。由于醫療保險制度改革以后初步探索建立了醫療消費制約機制和醫療費用結算辦法，因此醫療費用浪費現象在一定程度上有所遏制。

三、城鎮醫療保險制度存在的問題

1.醫療保險水平不高，個人負擔重

近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大。截至2008 年底，基本醫療保險己覆蓋城鎮職工人口3.18 億，但城鎮醫療保險水平卻有一定不足。基本醫療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額， 以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額（注：起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4 倍左右）。這一措施雖然引入了對醫療服務需求方的成本制約機制， 在一定程度上減少了職工過度使用醫療服務資源的“道德風險”，但必須看到，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重，無法充分發揮保險的風險分散和損失補償作用。

2.醫療費用上漲過快

根據調查，2000 年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5億元，2007 年達1 152.2 億元，增長了將近10 倍。相關統計資料顯示，1990—2003 年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛生費用增長過快，并且已經遠遠超越了民眾的經濟承受能力。另外，患者平均住院醫療費用也由1997年的2 384.3 元上升到2005 年的4 661.5 元， 可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。

3.醫療資源配置不合理、效率低下

目前，中國的優秀衛生人才以及高新技術大都集中在大城市的大醫院，城市社區缺醫少藥的狀況并沒有完全改變。許多患者在當地醫院難以得到有效救治，便會集中到城市中的大醫院，這樣不僅加重了醫院的負擔，而且增加了患者自身的經濟負擔，出現嚴重的“分布兩極化”現象。

以西安市為例，該市居民約800 萬人，有三甲醫院28 家；而有些千萬人左右的地級市，三甲醫院的數量卻屈指可數。有數據顯示，我國城市衛生資源的80%配置在城鎮大中醫院，社區衛生資源只占20%，許多城市的醫院都是按條塊劃分的，如中央、地方、部隊、行業、企業等等。大批優良設備和高素質人才集中在大城市或部分區域， 醫療資源配置顯得很不合理，邊遠區域和地段醫院的床位和設備多處于閑置狀態。另外，衛生資源配置一直存在重醫療輕預防，重大醫院輕基層醫院，重高科技服務而輕基本醫療的現象。盡管目前一直呼吁，城鎮醫療保險制度的出發點是實現“低水平、廣覆蓋”，提出將重點明確放在控制醫院成本，遏制浪費、追求效率上。但由于醫療機構的補償機制不合理，以及醫療服務價格的畸形增長，致使醫療服務效率持續下降。

四、如何進一步完善醫療保險制度

中國醫療保險改革確實有一定的難點，而且可能還要經歷一個漫長的時期，不斷提出適應本地經濟發展的新思路與方法。

1.繼續深化醫療機構改革進程

在職工醫療保險制度改革運行中， 主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對服務不好或醫療、收費行為不規范的醫院，可由醫保部門出面取消其指定醫院的資格；病人則可以選擇到自己較滿意的醫院看病治療。這些措施可以在一定程度上促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。

2.實行醫藥分開核算、分別管理的制度

要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再依靠醫療費和藥品費的“暗箱”模式進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的這種醫藥不分家的形式。醫療既然已進入市場， 就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”原則。現在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。

3.解決好藥品虛高定價問題

藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品， 企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。

4.整合醫療資源，建立全民的基層社區衛生服務體系

社區衛生服務是國家衛生服務體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛生系統接觸的第一環節，是醫療衛生保健服務持續發展的重要基礎。推進社區服務可以引導資源的合理流向，可帶動相關部門的改革與發展（醫院機構改革、區域衛生規劃、資源共享、管理體制改革全行業資源統一管理），走出一條既能滿足社會需求，又能節省資源、控制費用的發展路子。

5.擴大醫保個人賬戶資金的使用范圍

可以嘗試用醫保卡支付健身活動的費用。身體素質鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達到節省醫藥費的目的。

2008 年奧運會以后， 我國把每年的8月8日定為全民健身日，目的就是激發廣大群眾的健身熱情，提高人民身體素質，改善人民生活質量。

五、進一步深化改革的方案

中國醫療保險改革確實有難點，承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應的方案。

方案1：要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”（三個方向：一是城鎮職工基本醫療保險改革；二是醫藥公開核算，分別管理；三是醫院分類管理），進一步強化和完善醫療服務管理。

近期召開的社會保障會議指出，經濟條件差的地區可以先建立基本醫療保險統籌基金，對無力繳費的困難企業職工也可以采取先參加統籌基金支付范圍的基本醫療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫療問題，使醫療風險達到最小化。

實行醫療保險制度，必須解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。醫院的門診藥房要改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅。中國衛生部已經明確要求，藥品要集中招標采購，以后逐步將基本用藥目錄中的藥品及臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。

醫院改革首先要求醫院分類管理。非贏利性醫療機構為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫療服務，并執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。贏利性醫療機構的醫療服務價格放開，根據市場需求自主確定醫療服務項目。這樣有利于醫院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫療保障系統。

方案2：優化醫療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫療機構建立、實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。據統計，中國醫院的腦CT機擁有量是美國、日本的好幾倍，每個醫院都想通過給病人做CT來賺錢，不僅增加了病人的醫療負擔，也造成了資源的浪費。因此，對高檔醫療設備，國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩，社區醫療服務相對不足的情況，應該導入真正的競爭機制，按照市場法則優勝劣汰，政府則不宜過度保護！

方案3：要保證基本醫療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果，大力推進醫療保險化進程。如，在中心城市建立數據庫，通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測，對政策執行情況進行評估。目前，北京、上海的大中型醫院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權。電腦還將擔負起規范醫療行為，監督醫生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網絡技術改變購藥無序狀況，大力推行集中招標采購藥品及衛生材料。建立醫藥價格數據庫，瞬時向所有聯網的醫療單位發送價格信息，并公布國家收費標準。上述措施對于降低醫保費用無疑是大有好處的。

方案4：還應探索建立多層次醫療保障體系，妥善解決相關人員的醫療待遇；積極探索社會醫療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群的醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統，除了政府保障的基本醫療水平之外，還應該有補充醫療保險、商業性醫療保險以及醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。

我國醫療保險制度的改革雖然已經有了很大程度上的改善， 但是仍存在制約整體社會保險體系進一步完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

收稿日期：2011-06-22

作者簡介：沈一紅，女，河北衡水人，經濟師，從事醫院醫保管理研究。

參考文獻：

[1] 鐘國偉.醫療體制改革的理論思考[J].衛生經濟研究，2006，（10）：3-7.

[2] 韓雪，勾沈萍.對我國醫療體制改革的反思和建議[J].集團經濟研究，2006，（205）：113-114.

[3] 上海市衛生局上海市醫保局赴加拿大考察團.加拿大醫療保險制度與上海市醫療制度改革[J].衛生經濟研究，1997，98（1）：39-41.

[4] WEIMIN HU，洪琪. 加拿大全民醫療保障系統一瞥[J].國外醫學社會醫學分冊，2003，20（2）：69-72.

[5] 我國醫療制度改革的現況[N].中國勞動保障報，2003-05-08.

[6] 新華社.上海醫療保險制度改革紀實[N].中國青年報，2002-08-11.

[責任編輯王 佳]