新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核原則研究

摘要：維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，是公立醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值和社會(huì)責(zé)任。以新醫(yī)改為背景，從公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任出發(fā)，提出醫(yī)務(wù)人員績效管理應(yīng)遵循的五項(xiàng)原則。希望通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員績效管理的這五項(xiàng)原則的研究，對(duì)公立醫(yī)院回歸其公益性，真正承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任有所助益。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；醫(yī)務(wù)人員；績效考核原則

中圖分類號(hào)：F244文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）10-0124-02

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱意見）在2009年4月6日正式公布。縱觀該方案，新醫(yī)改中的五項(xiàng)重點(diǎn)改革無一不涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的績效問題。公立醫(yī)院績效問題是政府、公眾、也是醫(yī)院自身關(guān)注的焦點(diǎn)。而公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。從目前的情況看，國家衛(wèi)生行政部門還沒有制定出統(tǒng)一的醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)，因此，探討公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的績效考核原則問題意義十分重大。

一、問題的提出

此次新醫(yī)改的核心是提出“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革基本原則。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，除了加大政府投入外，還要堅(jiān)持投入與改革并重的原則，大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革。一味的強(qiáng)調(diào)政府投入并不能從根本上改變 “看病貴、看病難”問題。新醫(yī)改方案的出臺(tái)，帶來了解放醫(yī)生的曙光。通過建立科學(xué)合理的績效工資制度，不僅可以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院績效管理，從而提高公立醫(yī)院運(yùn)行績效，還能在體現(xiàn)公立性和凸顯公益性的同時(shí)改變醫(yī)院現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制。合理科學(xué)地激勵(lì)、依靠與引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供可靠、安心的醫(yī)療服務(wù)，有利于改變當(dāng)前普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員合理勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。改革公立醫(yī)院現(xiàn)有績效考核制度，建立根據(jù)不同崗位的特性及貢獻(xiàn)率進(jìn)行科學(xué)、合理的績效考核制度，將醫(yī)生收入與績效考核結(jié)果緊密結(jié)合，將使醫(yī)生合法地獲得與其工作貢獻(xiàn)相匹配的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑?？冃Э己瞬粌H要解決醫(yī)生合理、合法的收入問題，還要解決人才的充分利用、健康發(fā)展問題[1]。

二、公立醫(yī)院績效考核制度的核心

公立醫(yī)院績效考核制度的核心是維護(hù)醫(yī)院公益性同時(shí)兼顧醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，是本次醫(yī)改的鮮明特征。在過去的三十多年里，政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域嚴(yán)重缺位，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入逐年減少。很多公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，過度治療，盲目趨利，加劇了群眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。實(shí)踐證明，只有讓醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)摒棄市場化回歸公益性，才能真正解決看病就醫(yī)難題[2]。然而由于公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療事業(yè)投入不足，“不給錢給政策”已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院收費(fèi)的通行方式。“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策是大部分醫(yī)院牟利的主要手段。醫(yī)務(wù)人員合理的價(jià)值因財(cái)政補(bǔ)貼不足被忽視。扭曲的補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制逼迫醫(yī)院、醫(yī)生為自身利益過度醫(yī)療，致使醫(yī)患關(guān)系異常緊張。因此，在新醫(yī)改背景下恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合理的勞動(dòng)價(jià)值是建構(gòu)公立醫(yī)院績效考核制度的核心。只有調(diào)整現(xiàn)行的公共醫(yī)療政策，以公益性為考核方向，兼顧醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，建立符合新醫(yī)改的績效考核制度，才能遏制制度化的牟利沖動(dòng)，給醫(yī)生以公正的待遇。

三、構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核制度應(yīng)遵循的原則

1.公立醫(yī)院維護(hù)其公益性的同時(shí)不能以犧牲醫(yī)務(wù)工作者的合理勞動(dòng)價(jià)值為代價(jià)。公立醫(yī)院不能成為醫(yī)院、醫(yī)生的牟利場所，但是維護(hù)公益性也需要有一定的條件。有些地方政府切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款來源，完全靠醫(yī)院自身通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收來維持運(yùn)行，醫(yī)院無法兌現(xiàn)其公益性，自然無法遏制其牟利的沖動(dòng)。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)其公益性，應(yīng)符合以下四個(gè)條件：第一，醫(yī)院應(yīng)該明確其承擔(dān)的公共服務(wù)職責(zé)。第二，政府保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必需的人員經(jīng)費(fèi)和建設(shè)經(jīng)費(fèi)，不能讓醫(yī)生通過醫(yī)療服務(wù)賺錢來籌措他的工資和醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用，而醫(yī)院則應(yīng)采取科學(xué)的績效管理與薪酬管理，將醫(yī)務(wù)人員工作崗位和勞務(wù)價(jià)值與其收入相連接，實(shí)現(xiàn)從“多勞多得”與過度醫(yī)療等扭曲的勞動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制向科學(xué)化、合理化的績效與薪酬相結(jié)合的路徑轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)得”。第三，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，增強(qiáng)他們的責(zé)任感、榮譽(yù)感、使命感，在一個(gè)寬松合理的體制機(jī)制保障和健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境之下，樹立為人民服務(wù)的觀念。第四，加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格制定和遵循績效考核和薪酬制度。

2.構(gòu)建科學(xué)、合理、符合醫(yī)院工作實(shí)際的績效考核指標(biāo)。實(shí)際上，績效考核中的許多指標(biāo)和概念在實(shí)踐中是難以量化的。如“服務(wù)質(zhì)量”、“患者滿意度”等就難有具體標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院一般僅以醫(yī)護(hù)人員是否遭到患者投訴為其服務(wù)質(zhì)量的唯一考量標(biāo)準(zhǔn)，考查面很單薄。這就需要建立科學(xué)、合理的、符合醫(yī)院工作實(shí)際的績效考核指標(biāo)體系。醫(yī)院系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，如果對(duì)績效指標(biāo)的跟蹤和監(jiān)控耗時(shí)過多，跟蹤“正確率”比較困難，可以跟蹤績效的“錯(cuò)誤率”。 例如，患者滿意度比較難以度量，則可設(shè)立投訴率指標(biāo)?！胺?wù)質(zhì)量”指標(biāo)則可以細(xì)化為許多更加容易衡量的實(shí)際指標(biāo)。醫(yī)院在構(gòu)建績效考核指標(biāo)體系時(shí)，就可將醫(yī)院指標(biāo)分解為每個(gè)科室的細(xì)化指標(biāo)，針對(duì)不同的科室特點(diǎn)及勞動(dòng)貢獻(xiàn)率涉及不同的績效考核指標(biāo)體系，對(duì)每個(gè)崗位進(jìn)行分門別類的細(xì)致考核。“廉價(jià)藥占處方比例”就可作為醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的考核指標(biāo)。這樣設(shè)立的指標(biāo)體系，既反映了公立醫(yī)院的公益性，減輕了群眾負(fù)擔(dān)，也可作為醫(yī)生提高服務(wù)效率及技能的重要指針。

3.醫(yī)療服務(wù)是技術(shù)含量高、高附加值產(chǎn)品，績效考核應(yīng)關(guān)注對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償問題。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家曼昆（N.Gregory Mankiw）用補(bǔ)償性工資差別來指不同工作的非貨幣特性所引起的工資差別。他認(rèn)為工作越好，在任何一種既定工資時(shí)愿意從事這種工作的人就越多。換句話說，輕松、有趣、風(fēng)險(xiǎn)又低的工作獲得的工資應(yīng)該低于艱苦、枯燥、風(fēng)險(xiǎn)又大的工作的工資。毫不奇怪，由于受教育程度以及從業(yè)經(jīng)驗(yàn)等在職培訓(xùn)投資積累原因引起的人力資本較多的醫(yī)生平均收入理應(yīng)高于人力資本少的其他工作崗位人員[3]。醫(yī)院績效考核是為了確保醫(yī)院綜合目標(biāo)的完成，應(yīng)用系統(tǒng)的方法來評(píng)定和測(cè)量醫(yī)院員工在本職崗位上的工作效率和效果。其目的是為了改變員工的組織行為，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和潛力，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)。

4.提高醫(yī)務(wù)人員工作滿意度和穩(wěn)定性，在改善執(zhí)業(yè)環(huán)境的同時(shí)提高醫(yī)療效果。在提倡以患者為中心，努力提高患者滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注服務(wù)提供者本身的滿意度和士氣，把提高醫(yī)務(wù)人員的滿意度作為管理目標(biāo)之一，并重視這方面的研究工作[4]。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2009年公布的中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告中提供的最新數(shù)據(jù)表明，中國內(nèi)地醫(yī)生有39.57%認(rèn)為當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”，24%認(rèn)為“極為惡劣”；45.2%支持新醫(yī)改但有22.38%不了解。僅有7.44%認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“良好”，而認(rèn)為“極為惡劣”的比2004年增加了1倍多；有44.82%想放棄醫(yī)師職業(yè)；91.9%認(rèn)為自己付出與報(bào)酬不相符，超過一半認(rèn)為醫(yī)師的收入差于教師。被調(diào)查者普遍感到執(zhí)業(yè)時(shí)人身安全和人格尊嚴(yán)得不到保障；認(rèn)為醫(yī)療糾紛問題是影響執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要因素；62.4%的醫(yī)師不愿意子女報(bào)考醫(yī)學(xué)院校；六成七以上醫(yī)生希望中國醫(yī)師協(xié)會(huì)應(yīng)為醫(yī)師維權(quán)，代表醫(yī)師反映訴求和意見。2006年中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國270家醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示：有超過73%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；有近60%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)醫(yī)療結(jié)果不滿意，聚眾圍攻醫(yī)院和醫(yī)生的情況；有近77%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院且不繳納住院費(fèi)用的情況；有近62%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺放花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等事件。近幾年來，砍殺醫(yī)生、拒絕在手術(shù)知情同意書上簽字導(dǎo)致親屬死亡等極端案例也屢見不鮮。中國各級(jí)醫(yī)院面臨著越來越激烈的人才競爭。如何保證各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生隊(duì)伍特別是醫(yī)生中的骨干人員的穩(wěn)定性，是目前亟待解決的問題 [4]。在重視醫(yī)院效率的同時(shí)，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作滿意度高和穩(wěn)定性，有助于轉(zhuǎn)變異化的醫(yī)患關(guān)系為和諧的醫(yī)患關(guān)系，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，從而提高醫(yī)療效果。

5.重視群眾反饋意見、設(shè)立暢通的反饋渠道。為了保證績效指標(biāo)的真實(shí)性和可實(shí)踐性，應(yīng)保證考核指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源和依據(jù)的真實(shí)可靠。對(duì)于投訴率等諸如此類的非財(cái)務(wù)指標(biāo)，要求建立完善的投訴機(jī)制 [5]。保證群眾的訴求得到真實(shí)而充分的反應(yīng)。建立和完善醫(yī)療事故負(fù)責(zé)制度，將投訴率、醫(yī)療糾紛等事故責(zé)任與相應(yīng)責(zé)任人的待遇緊密掛鉤，從而提高醫(yī)療效果，維護(hù)群眾利益。群眾反饋渠道的建立，不僅有利于明確事故責(zé)任人，也有利于醫(yī)務(wù)人員提高職業(yè)技能。與收入掛鉤的群眾意見反饋制度，也促使醫(yī)生與病人建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，保證公立醫(yī)院公益性。

四、結(jié)論

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，涉及到其他許多相關(guān)方面的配套改革和具體、完整的改革路徑和方案?；貧w公益性，群眾得實(shí)惠，任務(wù)艱巨。通過實(shí)行“以病人為中心，按勞分配”的績效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，維護(hù)廣大群眾利益，回歸公益性。為此，公立醫(yī)院績效考核制度應(yīng)該達(dá)到以下幾個(gè)考核目標(biāo)：（1）為多收入必須多看?。▌趧?dòng)），為多看?。▌趧?dòng)）必須先看好病，一環(huán)套一環(huán)有效的提升醫(yī)療質(zhì)量；（2）為有更高的收入必須提高自身的技能水平和聲譽(yù)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧化，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。公立醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與其服務(wù)和崗位特征直接相關(guān)的績效考核制度，使得到群眾信任和好評(píng)的醫(yī)德高尚、技能高超的醫(yī)生獲得好的收入，通過績效考核制度淘汰那些責(zé)任心低下，技能不足的醫(yī)生，通過制度規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者收入，從醫(yī)院或是醫(yī)務(wù)從業(yè)者層面解決“看病貴、看病難”問題，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的回歸。

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