淺談質量管理中問題發生的根本原因分析和糾正措施

摘要:本文筆者結合自己從事航空企業質量管理的工作實踐，以內審發現的產品不合格為例，講述如何運用質量工具分析方法，找出問題發生的根本原因以及如何制定糾正措施等方面的工作。

關鍵詞:糾正措施內部審核有效性持續改進

中圖分類號:X92文獻標識碼:A文章編號:1674-098X(2011)03(a)-0222-02

如果說內部審核是識別企業質量管理系統的薄弱環節以及潛在的改進機會，是企業改進質量管理體系及其有效性不可或缺的手段，那么針對內部審核提出的問題進行根本原因分析，并采取糾正措施消除已發現的不合格以防止問題再發生，則是確保內審有效性、保持質量管理體系正常運行并持續改進的重要環節。

我在航空企業的質量管理工作實踐中，發現一些單位在接到內部審核發出的不合格項后，找不到問題的根本原因，無法制訂和采取有效的糾正措施來解決問題，因此問題常常重復發生，嚴重的有可能給航空產品帶來安全隱患。針對這種情況，我結合內部審核發現的產品不合格實例，淺談一下航空企業單位如何運用質量工具分析方法，找出產品出現不合格問題的根本原因以及如何制定糾正措施等方面的工作。

1 解決問題的一般方法

(1)認識到問題的存在。理解內部審核提出的問題，明確具體環節。

(2)組成糾正措施工作組。建立一個由業務專家(清楚與問題相關的設計、制造和/或工藝裝備、化學、物理學、電學等流程)、流程執行者(操作工、技術員等)、糾正措施主管者(在根本原因分析技巧方面具有豐富經驗)以及用戶聯絡人(代表用戶聲音的質量、項目管理等部門人員)組成的工作團隊，給予一定的時間和權限，利用在所要求的技術領域的技能解決問題，實施糾正措施。工作組應有一個指定的負責人。

(3)準確描述問題。通過成功的數據收集，明確地說明內部的問題，確定和識別問題的原因和結果關系的重要因素:人，事件，時間，地點，原因，如何及多少等。

(4)采取臨時遏制措施(立即糾正)。在持久性的糾正措施實施之前，采取臨時遏制措施使得內外部客戶不受問題的影響，驗證臨時措施的有效性。

(5)確定和落實根本原因。利用質量工具分析方法，找出所有可能導致問題發生的原因，通過對每個可能的原因進行測試，判別出根本原因，羅列消除根本原因的可能的糾正措施。

(6)制訂持久性的糾正措施。制訂消除問題根本原因的措施，通過驗證和跟蹤審核來證實所選擇的糾正措施能夠徹底解決提出的問題。

(7)驗證/評價糾正措施執行效果。建立實施持久性的糾正措施的計劃，規定持續的控制以確保消除問題的根本原因。監控其長期效果。

(8)避免重復發生，持續改進。必要時修改相關的程序，以防止該問題和所有類似問題的重復發生，識別流程改進的機會。

2 兩種常用的根本原因分析工具

采用適當的質量工具和方法對質量問題進行分析，找出所有可能導致問題發生的原因，通過對每個可能的原因進行測試，判別出根本原因，制訂出消除根本原因的糾正措施。我們企業制訂糾正措施常用的兩種工具有:

2.1 頭腦風暴法

頭腦風暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案并導出糾正措施的最有效的一種方法。頭腦風暴法是引導小組成員創造性地思考，產生和澄清大量觀點、問題或議題的一門技術，它的原則包括:明確目的、每人提出觀點或補充他人觀點、不評價也不議論觀點、公開記錄所有觀點直到不再產生觀點為止、重溫所有觀點并加以明確。

2.2 因果圖

這是用于考慮并展示已知結果(如某質量特性波動)與其潛在原因之間關系的一種工具，主要有以下兩種:

A、因果分析--魚骨圖。(1)清楚地陳述問題或目標;(2)確認三到六個主要的原因類別;(3)運用頭腦風暴法在每個類別下填寫原因，并將每個原因聯系到主要類別上去;(4)針對每個原因思考可能對其起作用的因素，把這些因素放在從原因出發的一條線上;(5)討論每個因素和它如何對某個原因起作用，將該信息列在原因旁;(6)對最可能的原因達成一致，將它們圈出來，尋找那些重復出現的原因;(7)同意將采取的步驟，以收集數據確認原因或通過采取糾正措施消除原因。

B、因果分析—阿波羅圖。通過層層分解原因找出導致一個問題不斷發生的根本原因，主要有四個步驟:選擇問題，該問題為何出現，那些原因為何發生，找出最重要的原由(可能不只一個)。(1)確定問題，把它寫在圖的最左邊的一個方框內;(2)確定原因或任務，寫在方框的右邊的分框中;(3)繼續闡明原因或任務，并在右邊畫上新的分框;(4)重復上述步驟直到每個分框到達它的邏輯終點;(5)檢查框圖，確定信息是否有欠缺的地方并補充完整;(6)制定糾正措施計劃。

3 根本原因分析和糾正措施制訂的具體步驟

參考下面內部審核發現的產品不合格實例，航空企業單位可以在接到不合格項后，使用上述的方法和工具，分七個步驟進行根本原因分析并制訂糾正措施。

(1)準確定義問題(理解問題):垂尾前梁緣條零件的加工表面粗糙度不符合工程圖紙要求。

注:應盡量縮小所要解決的問題的范圍、區分問題的優先等級并對問題做清晰的陳述。

(2)組成糾正措施工作組:根據問題，選擇生產、工藝、質量、檢驗等部門人員組成糾正措施小組。

注:根據問題涉及的范圍，選擇擁有所需的時間，知識，職權和技能的相關部門/人員組成工作團隊，人數以2～8人為宜，確保團隊成員清楚了解問題以及自己被選入團隊的原因。

(3)采取遏制措施(立即糾正):①立即對發現問題的零件按照不合格品的控制要求進行處置(負責部門:質量、檢驗，負責人:×××，完成時間:×年×月×日);②對所有在制品進行檢查，確保所有涉及的產品得到及時處理(負責部門:質量、檢驗，負責人:×××，完成時間:×年×月×日);③現場相關檢驗人員按照工藝規范要求使用滿足圖紙精度要求的粗糙度儀對零件表面進行檢查(負責部門:檢驗，負責人:×××，完成時間:×年×月×日)。

注:確保不合格狀態被糾正;不合格狀態范圍已明確并包括在內;將不合格狀態通知到所涉及的單位;下一個交付的同樣產品不存在所提的問題;給出具體負責部門/人員以及完成時間節點要求等。

(4)分析根本原因(使用合適的工具):采用因果分析——魚刺圖對問題進行分析(圖1)。

通過分析找到產生不合格問題的根本原因:①操作者未執行規范要求。主要有生產單位沒有針對操作者的工作特點進行相關圖紙和技術規范的培訓，導致操作者不了解相關要求;工藝人員未將規范要求納入現場指導工人操作的生產制造指令中，造成操作者加工中沒有執行依據和標準。②錯誤的檢驗方法。檢驗人員僅憑目視檢查了零件表面質量，沒有使用表面粗糙度專用量具進行檢查。

注:基于問題的描述推測可能的原因，應用頭腦風暴法、因果圖(魚骨圖、阿波羅圖等)確定所有潛在的原因;針對描述的問題測試每一個可能的原因，用數據作證，落實是否為造成問題的根本原因真正或僅是表象。

(5)制訂糾正措施(持久的解決方案):①工藝人員修訂生產文件，將規范要求納入現場指導工人操作的生產制造指令中(負責部門:工藝，負責人:×××，完成時間:×年×月×日);②生產單位對操作者進行相關圖紙和技術規范的培訓，使其了解相關要求，嚴格按照要求執行(負責部門:生產，負責人:×××，完成時間:×年×月×日);③檢驗人員使用表面粗糙度專用量具進行檢查(負責部門:檢驗，負責人:×××，完成時間:×年×月×日)。

注:制定糾正措施必須滿足:可以在質量問題糾正措施小組現有的控制或影響范圍內實施;能在一個可接受的時間范圍內完成實施;解決根本問題和避免問題再發生;有一個完整的實施計劃對措施的完成分配責任和進度并包括有關規定、文件和其他受影響的支持文件的證據。

(6)實施糾正措施(措施和結果):相關部門按照制訂的糾正措施制定行動計劃，明確行動，分派責任，分配時間，確定所需資源和支持。

(7)驗證/評價糾正措施執行效果:制訂驗證計劃以確定糾正措施實施的有效性(包括文件是否更新、培訓是否完成以及通知是否下達到下級部門等);采用跟蹤審核來確定和評價糾正措施是否有效和持續有效。

4 結語

綜上所述，航空企業單位應結合單位實際情況，靈活運用適當的質量工具和方法對質量問題進行分析，才能找出問題發生的根本原因，采取切實有效糾正措施，持久性防止問題再發生，從而確保內部審核的有效性，實現質量管理體系持續性改進的目的。

參考文獻

[1]質量管理體系.基礎和術語，ISO9000:2000.

[2]航空航天質量體系標準，SAE AS9100B.

[3]質量管理及其技術和方法[M]，中國標準出版社，2003.