物質(zhì)濫用的團(tuán)體咨詢和治療

【摘要】精神活性物質(zhì)的濫用越來越成為對個人和社會造成嚴(yán)重危害的一個重大問題。因此，對物質(zhì)濫用的治療也越來越成為醫(yī)學(xué)界和心理學(xué)家關(guān)注的焦點。本文將從團(tuán)體咨詢與治療的角度出發(fā)，綜述了物質(zhì)濫用團(tuán)體咨詢與治療方法及其效果，主要從自助物質(zhì)戒斷團(tuán)體和專業(yè)團(tuán)體心理治療兩個方面來闡述。

【關(guān)鍵詞】物質(zhì)濫用 自助團(tuán)體 匿名戒酒會（AA） 依戀 團(tuán)體心理治療

一、物質(zhì)濫用及其影響因素

物質(zhì)濫用，常指精神活性物質(zhì)的濫用，或成癮物質(zhì)的濫用。精神活性物質(zhì)是指來自體外，可影響精神活動，并可導(dǎo)致成癮的物質(zhì)。常見的精神活性物質(zhì)有酒類、阿片類、大麻、催眠藥、抗焦慮藥、麻醉藥、興奮劑、致幻劑和煙草等。精神活性物質(zhì)可由醫(yī)生處方不當(dāng)或個人擅自反復(fù)使用導(dǎo)致依賴綜合征和其他精神障礙，如中毒、戒斷綜合征、精神病性癥狀、情感障礙，及殘留性或遲發(fā)性精神障礙。我們這里所說的物質(zhì)濫用就是對精神活性物質(zhì)的濫用。物質(zhì)濫用是一個長期的、慢性的、復(fù)發(fā)性的障礙。[1]

從遺傳行為學(xué)的角度，物質(zhì)濫用作為一種表型行為，是遺傳傾向（基因型）跟心理社會環(huán)境中的某些危險因素以及藥物自身的心理藥物效應(yīng)交互作用的結(jié)果。[2]

不過，單從心理學(xué)和心理咨詢與治療的角度出發(fā)，物質(zhì)濫用主要受到個體的認(rèn)知、情感、行為因素，以及家庭、學(xué)校等環(huán)境因素的共同影響。[3]

二、物質(zhì)濫用的團(tuán)體咨詢與治療方法

從19世紀(jì)30年代運用12－步驟理論建立匿名戒酒會（AA）開始，成癮治療和團(tuán)體咨詢與治療之間就結(jié)下了不解之緣。這兩者的聯(lián)結(jié)是基于一個非常簡單的道理：物質(zhì)濫用者常常更愿意參與到團(tuán)體治療中，而且如果治療是以團(tuán)體的形式進(jìn)行的話他們更可能維持清醒并堅持對藥物的戒斷。[4]

這么多年來，物質(zhì)濫用治療一直以兩條平行但獨立的軌跡在發(fā)展：自助團(tuán)體和專業(yè)團(tuán)體心理治療團(tuán)體。[2]

（一）自助團(tuán)體

自助團(tuán)體最常見的是采用12-步驟技術(shù)，我們常說的匿名戒酒會（AA）就是很具代表性的這類團(tuán)體，當(dāng)然也包括后來發(fā)展起來的匿名戒毒會（NA）等也都屬于這一類。這類團(tuán)體的特點在于，規(guī)模較大（一個團(tuán)體可能會有上百人），只有小部分是小團(tuán)體；他們沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的組長；他們堅持采用精神上的，常常是公開地采用宗教的方式，非常執(zhí)著地強(qiáng)調(diào)戒斷目標(biāo)的實現(xiàn)。盡管這種方法可以幫助很大一部分人群，但是由于這種團(tuán)體強(qiáng)調(diào)成癮者面對藥物的無能為力以及在其他濫用者或成癮者的幫助下能夠最終依靠自己，所以他們常常反對專業(yè)治療和精神藥物的使用。[2]

AA的宗旨就是，讓該組織的成員保持清醒的同時，去幫助其他酗酒者也保持清醒。12-步驟治療具有不錯的哲學(xué)理念和步驟，它從來不會強(qiáng)迫組員或參與者，而參與者則每個人都有戒斷的欲望，并以此為目標(biāo)；各個成員之間互相幫助，共同實現(xiàn)并維持這一目標(biāo)。[5]

參加AA聚會并相信12-步驟計劃，已經(jīng)幫助了很多人成功克服了酒精和其他物質(zhì)濫用并過上了越來越幸福和健康的生活。12-步驟計劃是具有一定成效的，不過它也有很多不足和缺陷。AA簡單來講只是一個宗教組織，它主張組員只需要祈禱和冥想“增進(jìn)我們同上帝之間的有意聯(lián)系，因為我們理解他”，提倡“精神喚醒”，它的意識形態(tài)是建立在宗教信仰的基礎(chǔ)上，而不是建立在現(xiàn)實和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，所以容易走虔誠的極端。雖然也包含了給成癮者提出的一些可感知的建議，但仍強(qiáng)烈地暗示只有依靠一些超自然的實體以及類似于基督的拯救、贖罪才能夠讓個體馬上停止并保持不再飲酒，而且參加AA的成員終身都得存在于這一組織中。

由于12-步驟為基礎(chǔ)的團(tuán)體存在的種種不足，19世紀(jì)80年代，很多其他替代性的小組如雨后春筍般涌現(xiàn)出來，包括理性恢復(fù)團(tuán)體（RR）、保持清醒的長期組織（SOS）、緩沖的方法（MM）、清醒的男人女人（MWS）等。RR是其中比較有代表性的一種，它采取教育形式，組長經(jīng)過一定的專業(yè)訓(xùn)練，而且不需要自身曾經(jīng)是成癮者，他們也會支持成癮者參與專業(yè)的心理治療，也不需要組員都是宗教或精神定向的，而是提倡成癮者要依靠自己的能量去改變。RR還反對AA式的單一團(tuán)體系統(tǒng)，它會鼓勵成癮者參與多種團(tuán)體，達(dá)到一個整合治療的效果。[5]

SMART（自我管理和恢復(fù)訓(xùn)練）就是RR類團(tuán)體，它是一個免費的自助討論性團(tuán)體，將認(rèn)知行為療法外推到成癮行為的治療中，為期望戒斷各種類型的成癮行為（活動或物質(zhì)）的個體提供支持性團(tuán)體和相關(guān)服務(wù)。SMART聲稱他們的恢復(fù)觀點是基于有科學(xué)依據(jù)支持的概念和技術(shù)，其教育計劃主要是認(rèn)知-行為取向的。這一觀點，將SMART同AA以及其他的12-步驟團(tuán)體就放到了對立的位置，因為那些12-步團(tuán)體的恢復(fù)計劃中都基于一個精神的基礎(chǔ)。美國有一個很具諷刺性的數(shù)據(jù)，盡管12-步團(tuán)體具有很多局限，但仍然有93%的物質(zhì)濫用治療都是12-步驟取向的。SMART就為努力改變這種尷尬的局面邁出了第一步。

SMART聚會一般都是由非專業(yè)的志愿者（又稱聚會協(xié)調(diào)者）來領(lǐng)導(dǎo)的。有時候行為健康專家會志愿來當(dāng)協(xié)調(diào)者，協(xié)調(diào)者并不一定要求是“恢復(fù)者”（曾經(jīng)成癮，但現(xiàn)在已經(jīng)成功克服），大多數(shù)協(xié)調(diào)者都會跟專家顧問（志愿的行為健康專家，在需要的時候為如何實施聚會提供支持和指導(dǎo)）有非正式的交流。SMART團(tuán)體每次聚會長度一般是90分鐘，人數(shù)在12人左右。如果聚會人數(shù)太多，可以分成幾個小組，這樣每個組員都有機(jī)會參與。

總的來說，理性恢復(fù)團(tuán)體（RR）像是從純粹的自助團(tuán)體與專業(yè)的心理治療團(tuán)體的一個折中，或者是一種有機(jī)的結(jié)合。

（二）專業(yè)心理治療團(tuán)體

物質(zhì)濫用團(tuán)體治療的另一條軌跡，就是專業(yè)治療的使用，我們常說的團(tuán)體心理治療就屬于這一類。

1. 物質(zhì)濫用專業(yè)團(tuán)體心理治療的理論背景和發(fā)展階段

在對物質(zhì)濫用的團(tuán)體咨詢來講，成癮治療專家一直強(qiáng)調(diào)將治療早期階段和后期階段的治療策略和要求進(jìn)行區(qū)分。早期階段成功的治療方案在后期并不一定使用，因為早期的任務(wù)是停止物質(zhì)使用（戒斷），而晚期的任務(wù)是防止重新使用（防止復(fù)發(fā)）。成癮者只有發(fā)現(xiàn)脫離化學(xué)物品后的生活比濫用期間更加有樂趣后，他們才會堅持戒斷。從依戀理論出發(fā)，只有成功培養(yǎng)出在人際依戀中獲得滿足的能力以后，長期的恢復(fù)才成為可能。因此，物質(zhì)濫用的團(tuán)體治療可以大致分成三個階段[4]：

早期恢復(fù)：戒斷和脫離成癮對象，這是在個體能夠依戀團(tuán)體或者建立起有效的治療性聯(lián)盟之前需要做到的。

復(fù)發(fā)預(yù)防或戒斷維持階段：治療早期，要讓成癮者感受到充分的滿足、支持、包容和凝聚力，因為這些策略最大限度地增強(qiáng)了在團(tuán)體內(nèi)形成依戀的可能性。

長期恢復(fù)階段：一旦戒斷和對恢復(fù)過程的依戀已經(jīng)確定，就要對個體自身和人格上的缺陷進(jìn)行修正了。這一治療階段的核心部分就需要病人發(fā)展出用建設(shè)性的方式去解決沖突的能力，同時在人際關(guān)系的獨立和親密之間找到一個健康的平衡。

2.專業(yè)團(tuán)體心理治療方法的發(fā)展

這一類團(tuán)體的其中一個分支是主張由專業(yè)人員使用心理分析技術(shù)來進(jìn)行治療的。正規(guī)治療最先起源于早期的“精神（moral）療法”，以及20世紀(jì)中葉的心理分析和心理分析導(dǎo)向的心理治療。這一思想流派的追隨者認(rèn)為物質(zhì)濫用/成癮只是潛在的其他心理障礙或疾病的象征，所以如果能夠幫助病人理解自己成癮行為的潛意識意義和動機(jī)，那么改變就發(fā)生了，他們也就不再需要成癮了[2]。

另一個分支就是物質(zhì)濫用的認(rèn)知-行為治療。采取“認(rèn)知重構(gòu)”來改變病人對于物質(zhì)濫用的看法和態(tài)度，并幫助他們識別可能導(dǎo)致濫用行為復(fù)發(fā)的行為線索和情境[2]。

因此，盡管物質(zhì)濫用的團(tuán)體治療起初是心理動力學(xué)定向的，但現(xiàn)在也逐漸將治療的認(rèn)知行為的、人際的和關(guān)系的方面包括了進(jìn)來，向整合治療的方向發(fā)展。

因為物質(zhì)濫用產(chǎn)生和維持的原因有很多，盡管團(tuán)體治療很適合于對物質(zhì)濫用的治療，但如果能結(jié)合其他治療方式，將會給成癮者帶來更多希望，治愈率會更高。

3. 物質(zhì)濫用的團(tuán)體心理咨詢效果（跟個體咨詢相對比）

盡管物質(zhì)濫用的團(tuán)體心理咨詢已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，其治療效果也較好，但跟個體咨詢的效果相比，還具有一定的爭議性。

Lee Panas等[7]（2003）檢驗了咨詢和治療類型（團(tuán)體治療VS.個體治療）與治療成效（治療過程完整性和治療目標(biāo)的實現(xiàn)作為兩個指標(biāo)）之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在物質(zhì)濫用者的總體治療中，團(tuán)體治療占的比重跟最后的治療成效是成正相關(guān)的，也就是說在治療過程中大多數(shù)都是參與團(tuán)體咨詢的病人比只參加個體咨詢或參加團(tuán)體咨詢比重很小的病人在最后的治療過程完整和治療目標(biāo)達(dá)成這兩個指標(biāo)上成績都更高。

然而，Joy等[8]（1997）對可卡因成癮者的防止復(fù)發(fā)治療研究中得到的結(jié)果跟以上結(jié)果有一些不同。他們將32名可卡因依賴者隨機(jī)分配到團(tuán)體和個體的復(fù)發(fā)預(yù)防治療組中去。這兩種形式的治療在內(nèi)容、次數(shù)以及持續(xù)時間長度上都是一樣的，并且兩組的病人都是在住院治療2個月后馬上參加到本研究的治療中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)團(tuán)體治療的被試比個體治療的被試明顯在治療期間使用可卡因的天數(shù)更少，并且表現(xiàn)出的跟可卡因依賴相關(guān)的問題也更少，但是12周后和24周后的跟蹤結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)這種差異消失了。因此本研究的結(jié)果顯示出成癮復(fù)發(fā)預(yù)防訓(xùn)練在心理社會功能，包括成癮嚴(yán)重性、應(yīng)對和可卡因渴求方面都有作用，但這種治療效果并不受到治療方式的局限。

因此，根據(jù)前人的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體治療物質(zhì)濫用的確是有效果的，但是到底團(tuán)體治療還是個體治療更加適合，還要根據(jù)成癮者的嚴(yán)重程度、濫用物質(zhì)的類別等具體情況而定。

三、整合的趨勢

對于物質(zhì)濫用的治療，整合與融合已經(jīng)成為一個大的發(fā)展趨勢。

首先，就自助團(tuán)體和專業(yè)的心理治療團(tuán)體而言，它們各有利弊，所以將兩條軌跡進(jìn)行合并將會實現(xiàn)更好的療效。事實上，很多心理健康從業(yè)者，都把AA作為專業(yè)酒精依賴咨詢的輔助治療。

另外，針對物質(zhì)濫用者的不同嚴(yán)重程度和不同階段，將個體心理咨詢和團(tuán)體治療有機(jī)地結(jié)合起來，并融入心理治療中（多種流派的觀點），將會使治療更有成效。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] Michael Newcomb， Mitchell Earleywine.

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[5] Albert Ellis. Rational recovery and the addiction 12-step therapies. The Humanist， 1992，52（6）:33-35.

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[7] Lee Panas， Yael Caspi， Elizabeth Fournier， Denis McCarty. Performance measures for outpatient substance abuse sevices: Group versus individual counseling. Journal of Substance Abuse Treatment， 2003， 25， 271-278.

[8] Joy M. S.， Lynn M. O.， Stephen D. J.， Terry R.， Howard M. R.， John G. Relapse prevention treatment for cocaine dependence: group VS. individual format. Addictive Behaviors， 1997，22（3)，405-418.