組合型人工腎治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的護(hù)理體會(huì)

尿毒癥皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭血透患者常見(jiàn)癥狀之一，常規(guī)血液透析常難以改善其癥狀。采用組合型人工腎(血液透析HD+血液灌流HP)治療尿毒癥皮膚瘙癢患者17例，取得了較好的效果，彌補(bǔ)了單純血液透析的缺點(diǎn)，報(bào)告如下。

資料與方法

2008年2月～2009年10月收治透析中存在皮膚瘙癢患者17例，男10例，女7例，平均年齡41.5±12.2歲。血液透析方式為HD+HP。日本DBB-27型透析機(jī)，150G一次性醋酸膜透析器，HA130型一次性使用血液灌流器，碳酸氫鹽透析液。血液通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、頸內(nèi)靜脈、股靜脈留置管建立血管通路，血流量160～200ml/分，普通肝素抗凝。

方法：采用HA130型樹脂灌流器與150G型透析器串聯(lián)做灌流透析治療(HP+HD)。確認(rèn)透析管路的完整性，灌流器在透析器之前，管路與灌流器緊密連接，肝素生理鹽水預(yù)沖血路時(shí)必須排盡管路及灌流器內(nèi)氣泡，并仔細(xì)觀察管路中有無(wú)脫炭粒情況，如發(fā)現(xiàn)脫炭粒應(yīng)立即更換［1］。先用5%GS 500ml灌流灌流器(選用)，繼而用15～20mg/500ml肝素生理鹽水2500～3000ml沖洗灌流器，使肝素鹽水附著灌流器預(yù)防凝血。肝素鹽水浸泡灌流器應(yīng)在20分鐘以上。血流量180～200ml/分，透析液流量500ml/分。先灌流透析2小時(shí)，達(dá)到飽和后，撤除灌流器，再繼續(xù)進(jìn)行HD至4～4.5小時(shí)。每周血液透析2～3次，血液灌流1次。

皮膚瘙癢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢程度評(píng)定參考Sergio等的方法［2］，按照皮膚瘙癢嚴(yán)重程度、范圍、頻度和睡眠障礙程度分別打分。分別檢測(cè)治療前及治療2個(gè)月后的皮膚瘙癢程度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以(X±S)表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS14.0版軟件完成。配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

經(jīng)HP+HD治療2個(gè)月后，12例患者瘙癢癥狀消失，5例患者有了不同程度的緩解，治療前后皮膚瘙癢評(píng)分分別為24.88±7.18和10.71±3.12。治療后瘙癢評(píng)分明顯降低(t=16.45，P＜0.05)。

護(hù) 理

心理護(hù)理：皮膚瘙癢雖然不會(huì)威脅到患者的生命，但可致使患者煩躁、終日焦慮，睡眠欠佳等精神困擾，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［3］。在治療前應(yīng)向患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，減少患者因?qū)β?lián)合透析治療的不了解而產(chǎn)生的恐懼，讓患者以良好的心態(tài)接受治療。

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染：HP+HD治療需要連接的管路比單純的HD較多，污染的幾率相對(duì)也較大。在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，管路與動(dòng)、靜脈連接時(shí)要緊密且嚴(yán)格消毒，并用無(wú)菌紗布覆蓋，管路固定得當(dāng)，保持管路通暢無(wú)折疊，使血路密閉無(wú)菌，防止空氣栓塞。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化：HP+HD聯(lián)合治療時(shí)體外循環(huán)的血容量較多，血液灌流中的活性炭具有吸附血液中的升壓物質(zhì)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的血壓下降，因此要密切觀察血壓變化。

加強(qiáng)巡視，防止凝血：治療過(guò)程中密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，若發(fā)現(xiàn)灌流器、透析器血液顏色加深，和(或)伴有動(dòng)脈壓，靜脈壓，跨膜壓等治療參數(shù)升高報(bào)警時(shí)，要警惕灌流器、透析器及管路凝血。

出血的觀察和預(yù)防：HP+HD治療，為防止管路凝血，加大了抗凝劑的用量，加上樹脂吸附血小板和纖維蛋白，治療過(guò)程中和治療后應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向。

回血護(hù)理：HP+HD治療結(jié)束后用生理鹽水回血，注意勿將空氣還入患者體內(nèi)。

嚴(yán)密觀察病情變化：灌流過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取搶救措施。

生活護(hù)理：HP+HD聯(lián)合治療過(guò)程中維生素、氨基酸、及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失較單純的HD多，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。向患者及家屬反復(fù)講解尿毒癥透析患者飲食合理的重要性，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量，高鈣低磷、低鹽、低鉀、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食。另外，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，保證充分的睡眠和休息，使生活規(guī)律。

討 論

尿毒癥皮膚瘙癢是慢性腎衰，血透患者常見(jiàn)癥狀之一，約占血透患者80%瘙癢使患者煩躁不安［4］，輾轉(zhuǎn)難眠，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［5］。尿毒癥患者體內(nèi)MMS蓄積越多，其神經(jīng)毒性造成的皮膚瘙癢發(fā)生率也就越高。如果采用單純的HD治療對(duì)小分子毒素(如BUN、Cr)清除率較高且效果好，但對(duì)中分子毒素清除不充分。而HP可吸附分子量較大的物質(zhì)，對(duì)中分子毒素的清除也優(yōu)于HD，但不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，HP與HD聯(lián)合治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，全面清除尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。組合型人工腎對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢治療有效，可顯著清除尿毒癥患者體內(nèi)大、中、小分子毒素，緩解患者瘙癢程度。

對(duì)組合型人工腎治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的護(hù)理體會(huì)：①熟悉機(jī)器機(jī)能，完善操作規(guī)程是減少技術(shù)性操作并發(fā)癥的重要保證，在進(jìn)行聯(lián)機(jī)治療過(guò)程中，患者處于體外循環(huán)狀態(tài)，隨時(shí)都有可能發(fā)生意外，因此，護(hù)士必須樹立高度的工作責(zé)任心和強(qiáng)烈的責(zé)任感，必須掌握本專業(yè)的理論知識(shí)，治療原理，精湛的操作技能，才能確保治療順利進(jìn)行。②注重心理護(hù)理：組合型人工腎治療費(fèi)用較普通透析高，使患者心理負(fù)擔(dān)加重；皮膚瘙癢，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理問(wèn)題，因此，治療前應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，深入了解其心理活動(dòng)及情感需要，向患者及家屬講解治療的目的、方法，使患者對(duì)聯(lián)合治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。

參考文獻(xiàn)

1 鐘愛(ài)民，陳江.尿毒癥患者皮膚瘙癢臨床分析.中國(guó)血液凈化，2004，1(3):624-625.

2 張正秀，劉高倫，何洪斌.尿毒癥瘙癢臨床與治療初探.中國(guó)血液凈化雜志，2004，12(3):66.

3 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2010:123-126.

4 Sergio D，Emanuela C，Danilo V，et al.Relief of p ruritus and decrease in plasma histamine concentrations during erythropoietin therapy in patients with uremia［J］.N Eng J Med，1992，326(1):969-974.

5 馬鴻杰，劉梅.臨床血液透析學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:217.