兩種頸內靜脈穿刺置管術在急救中的應用對比分析

中心靜脈穿刺置管術是急診科醫師必須掌握的技能之一，也是臨床中常用的技術，尤其是對于嚴重創傷，休克，以及急性循環功能衰竭的為重患者，需緊急并順利完成，以達到快速補液測中心靜脈壓(CVP)的目的，臨床中常采用經右頸內靜脈中路穿刺術。2009年2月～2011年7月分別采用中路及低位性中路穿刺置管，發現各自有優缺點，現報告如下。

資料與方法

2009年2月～2011年7月收治需行中心靜脈穿刺置管術患者194例，經中路(A組)103例，其中男62例，女41例，年齡26.3±17.1歲，猝死12例，外傷51例，中毒19例，內科疾病21例。經低位性中路(B組)91例，其中男43例，女48例，年齡30.4±16.4歲，猝死7例，外傷45例，中毒9例，內科疾病21例。兩組患者在一般資料上無明顯統計學差異(P＞0.05)。

方法：A組采用經中路穿刺置管：患者平臥，頭轉向左側，顯露胸鎖乳突肌三角，常規消毒鋪巾后，在三角形頂點處約離鎖骨上緣2～3橫指作為進針點，針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端，若試探未成功針尖外偏斜5°～10°角，指向胸鎖乳突肌內側后緣，拔出穿刺針，經導引鋼絲插入擴皮針，擴皮后將導管沿導引鋼絲送入靜脈12～15cm，接輸液器及三通管，縫合固定于皮膚上。B組采用經低位性中路穿刺置管，前期工作同A組，利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志，在其上方約1～1.5cm處進針，針干與皮膚呈30°中線平行直接指向尾端，一般刺入2～3cm即入靜脈，若未成功，針尖略偏向外側即可進入靜脈，后續工作同A組。

結 果

穿刺成功率：A組1次性穿刺成功54例，成功率52.43%，第2次穿刺成功25例，成功率24.27%，第3次穿刺成功20例，成功率19.41%，第4次穿刺成功4例，成功率3.88%。B組1次性穿刺成功72例，成功率79.12%，第2次穿刺成功12例，成功率13.19%，第3次穿刺成功7例，成功率7.69%，未進行第4次穿刺。

穿刺時間：A組用時9.4±2.1分鐘，B組用時7.2±1.8分鐘，兩組對比有統計學差異。

并發癥：A組有8例患者誤穿入頸總動脈(A組的7.76%)，氣胸患者2例(A組的1.94%)。B組中有6例患者發生氣胸(B組的6.59%)，1例患者誤穿入頸總動脈(B組的1.09%)。拔管后在導管尖端作細菌培養A組中有17例陽性(A組的16.51%)，B組中有14例(B組的15.38%)。

討 論

引起兩組穿刺成功率及用時長短差異的原因分析：頸內靜脈起始于顱底，在頸部頸內靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋，上部頸內靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面，頸總動脈的前外方，在胸鎖關節處與同側的鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，匯合處的夾角稱為靜脈角［1］，流入上腔靜脈后入右心房。右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一條直線，加之胸導管在左側，以及胸膜右側又低于左側，故常常臨床上選用右頸內靜脈穿刺置管術，本院所采用的兩種穿刺方法最大的區別就是穿刺點選擇的不一樣，A組(中路)與B組(低位性中路)比較穿刺成功率低于B組，用時大于B組，究其原因：①經低位性中路的穿刺途徑中，頸內靜脈更加表淺，穿刺針更易進入靜脈。②A組(中路)穿刺時導引鋼絲進入頸內靜脈，再進入無名靜脈，由于頸內靜脈與同側的鎖骨下靜脈在胸鎖關節處匯合，有夾角的存在，對導引鋼絲的置入有一定的影響，如果此時穿刺針尖毗鄰靜脈壁，更難置入鋼絲，這也是臨床中穿刺針回抽血順利但置入鋼絲困難的原因之一，此時調整穿刺針的方向重新置入鋼絲，必要時重新穿刺，而B組(低位性中路)穿刺時由于穿刺點更接近心臟，此段的頸內靜脈的直徑更寬，故更容易穿刺成功，同時穿刺針很容易到達靜脈角，故導引鋼絲避開了靜脈角，使鋼絲的置入更加順利。所以B組的成功率高，用時更短。

引起兩組并發癥差異的原因分析：①A組中誤穿入頸總動脈發生率7.76%高于B組的1.09%，二者有統計學差異。究其原因，行中路穿刺時，穿刺點處頸內靜脈和頸總動脈相距更近，行中心靜脈穿刺本身就是一種盲探性的操作，故更加容易誤穿到頸總動脈。而低位性中路時，穿刺點的位置更低，頸內靜脈和頸總動脈距離相對較寬。故A組較B組更易誤入頸總動脈。A組中引起氣胸有2例發生率1.94%，B組中的氣胸有6例發生率6.59%，A組低于B組。二者有統計學差異。A組中的兩例均為合并COPD患者，B組中有4例為合并COPD的患者，低位性中路時，穿刺點的位置更低，接近于肺尖(肺尖鈍圓，向上經胸廓上口突至頸部，最高點在鎖骨內側1/3上方2～3cm處)，故經低位性中路穿刺時致氣胸的可能性大于經中路穿刺。②兩組發生感染的對比：導管在體內留置時間過久可引起血栓性靜脈炎，至于局部或全身感染發生率各家報道的差別很大，可從0～39.8%［2］，在兩組行中心靜脈穿刺置管留置1周后拔管，進行導管尖端細菌培養，A組達16.51%，B組達15.38%。兩組無統計學差異，此種感染，可能與操作者的經驗，無菌觀念，多次穿刺，局部組織損傷等有關，與穿刺點的選擇相關性不大。在導管留置期間無菌護理很重要，每天有碘酒及酒精局部消毒，更換敷料，可以減少感染。

在急診急救中，開通中心靜脈，快速擴容，可彌補外周靜脈置管輸液不能大量快速不能測得CVP的缺點，通過兩種方法的對比分析，行低位性中路穿刺成功率較高，尤其是對于緊急行穿刺時更有利，但由于位置較低，有發生氣胸的可能，故建議有合并COPD的患者選擇中路穿刺。

參考文獻

1 張勵才，張建一，鄧兆宏.麻醉解剖學.北京:人民衛生出版社，2005:44.

2 莊興良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，2005:1935.