加強腹股溝管上壁在斜疝修補術中的應用體會

腹股溝斜疝是外科的常見病，更是中老年人的多發病，傳統的疝囊高位結扎及經典的幾種修補術，術后的復發率高達10～15%［1］，無張力疝修補術的術后復發率0.6%～1.6%［2，3］，1997～2010年對162例中老年斜疝患者在術中注重腹股溝管上壁的加強，隨訪1～13年，復發率低，僅有1例復發疝患者復發，復發率0.6%。

資料與方法

本組162例患者中，男151例，女11例，年齡45～90歲；右側91例，左側42例，雙側29例；病史8天～41年，復發疝再手術62例，首次行傳統手術加強后壁36例，首次行無張力疝修補術64例；發生嵌頓31例。

手術方法：采用常規腹股溝斜疝手術切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，沿腹外斜肌腱膜內面上下做鈍性剝離，充分游離聯合肌腱及腹股溝韌帶，提起精索，游離至內環，切開睪提肌，正確找到疝囊，游離疝囊至頸部，行高位結扎，切除多余疝囊，不懸吊，修補內環，將內環縮小到能容下1個小指為度，用Bassini、McVay或Halsted法加強腹股溝管后壁，對內環口上方松弛的腹股溝管上壁沿腹股溝管縱行用不吸收線給予針邊距1～2cm、間距0.5～1cm，2～4針間斷縫合(注意勿損傷髂腹下神經及髂腹股溝神經)，縫合睪提肌，再逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。對有條件的64例患者施行無張力修補術時，在修補好內環后，補片的上端固定于內環口上方2～3cm處。

結 果

162例手術切口均一期愈合，無術后出血、陰囊血腫及切口感染等并發癥，術后隨訪1～13年，僅1例復發，該患者為58歲復發男性患者，術后因早期負重再次復發。該組復發率低與生活條件好轉，圍手術期質量提高及術后患者保養良好等因素亦有一定關系。

討 論

腹股溝斜疝是基層醫院的一種常見病、多發病，尤其是中老年患者及重體力勞動者。斜疝的傳統修補術及無張力修補術的方法、方式很多，但尚無一種能完全避免復發的術式。造成復發的原因很多，除手術操作問題外，主要是患者本身和局部因素。有報道，持久吸煙的老年患者煙堿中的氧化物、自由基不單可引起肺部疾病(如肺氣腫、肺心病)［4］，而且進一步影響全身筋膜、腱膜組織退變，腹股溝區更為顯著。本組98例有吸煙史，>60歲占61%。

腹股溝管位于腹前壁，分內、外兩口，前、后、上、下四壁，腹股溝管的前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側1/3部分尚有腹內斜肌覆蓋，管的后壁為腹橫筋膜和腹膜，其內側1/3尚有腹股溝鐮；上壁為腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。有資料報道，從組織學觀察［5］斜疝的形成除了腹橫筋膜薄弱外，其主要原因是腹股溝管上壁的缺損，在腹壁收縮時不能與腹股溝韌帶很好地合攏，不能很好地掩蓋內環而發生。黃方濤等用腹外斜肌腱膜重建腹股溝管的斜疝修補術亦是在內環口加強的同時使腹股溝管上壁得以加強［6］。從腹股溝管的解剖及發病因素可知，中老年患者腹壁較薄弱，腹股溝區在修補內環后加強后壁的同時使得上壁愈發顯得薄弱，從本組62例復發手術中亦能證明這一點，這時若將腹股溝管上壁沿腹股溝管縱行用不吸收線給予2～4針、針邊距1～2cm、間距0.5～1cm間斷縫合(應注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經)，則腹股溝管上壁明顯加強。按腹股溝斜疝修補原理，腹股溝管管壁的后壁及上壁均得以加強，在預防疝術后復發中起到關鍵作用。手術加強腹股溝上壁亦是加強腹壁強度，對腹壁神經損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮亦能增加腹壁強度，其深面的內環口亦得以加強保護，故術后復發亦減少。

馬頌章在總結無張力修補術時對疝補片置入的固定及寬度和長度亦提出了一些要求［7］，要求補片的上緣應固定于腹橫肌腱膜和腹外斜肌腱膜的交界處，也即疝補片上端超過內環口上方即弓狀下緣2～3cm。在該組64例行無張力疝修補術時補片上緣均超過內環口上方2～3cm，作用即為加強腹股溝管上壁。

總之，中老年腹股溝斜疝手術的成敗關鍵在于內環的修補，腹股溝管后壁的修補及腹股溝管上壁的加強。腹股溝管管壁的加強或修補應分為前壁、后壁與上壁的加強或修補。

參考文獻

1 Haapaniemi S，Gunnarsson U，Nordin P，et al.Reoperation after recurrent groin hernia reair［J］.Ann Surg，2001，234:122-126.

2 Nordin P，Bartelmess P，Jansson C，et al.Randomized trial of lichetenstein versus shouldice hernia reair in general surgical practice［J］.Br J Surg，2002，89:45-49.

3 唐健雄.無張力疝修補術復發與手術者的相關因素［J］.臨床外科，2006，14(11):686-687.

4 韓繼明，王燦，陳維庭.老年人無張力疝修補術后復發原因與治療［J］.第三軍醫大學學報，2006，28(10):1132-1133.

5 郭建福，韓朝陽，主編.中華綜合醫藥衛生研究.北京:中國中醫藥出版社，1998:120-121.

6 黃方濤，林戚義，尤磊.用腹外斜肌腱膜重建腹股溝管的斜疝修補術［J］.廣東醫學院學報，2002，20(3):191.

7 馬頌章.無張力疝修補術的一些問題［J］.中國實用外科雜志，2001，21:67-68.