晚孕合并宮內(nèi)感染1例治療體會(huì)

病歷資料

產(chǎn)婦，女，21歲，已婚。產(chǎn)婦因“第1胎，孕40+2周，不規(guī)律腹脹痛7小時(shí)，陰道流水6小時(shí)”于2011年5月21日10:20收住院。孕婦自訴平素月經(jīng)周期30～37天，量中等，有痛經(jīng)。末次月經(jīng)2010年8月12日。停經(jīng)30余天在診所B超檢查診斷懷孕，同期出現(xiàn)惡心、厭食等妊娠反應(yīng)，持續(xù)至孕3月余漸好轉(zhuǎn)。孕5月左右自感胎動(dòng)并活躍至今。自訴孕期陰道分泌物多，有臭味，曾于3月22日外院檢查白帶常規(guī)示“清潔度Ⅱ度，霉菌(-)，滴蟲(chóng)(-)”，未行特殊處理，囑注意局部清潔衛(wèi)生。自訴之后整個(gè)孕期僅產(chǎn)檢過(guò)兩次，未發(fā)現(xiàn)明顯的異常。自訴于5月22日3:00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)律腹脹痛，4:00出現(xiàn)陰道流水。于10:20來(lái)醫(yī)院，以“G2P0孕40+2周頭位臨產(chǎn)、胎膜早破”收住院。自訴孕期精神、飲食、睡眠可，大小便正常，孕期體重增加10kg左右。既往史無(wú)特殊，2008年早孕人工流產(chǎn)史1次。

入院查體：T 36.5℃，P 114次/分，R 20次/分，BP 115/73mmHg。無(wú)貧血貌，心肺正常。宮高34cm，腹圍107cm，先露頭，已銜接，胎心145次/分，胎重估計(jì)3600g左右，羊水已破，清，浮腫(+)，不規(guī)律宮縮，強(qiáng)度中等。檢查產(chǎn)婦時(shí)下體可聞及腥臭味。骨盆外測(cè)24-26-19-8.5cm。內(nèi)診宮口開(kāi)1cm，S-2，宮頸管消50%，恥骨弓低，角度≥90°。輔助檢查：血常規(guī)化驗(yàn)(3月22日)示：WBC 13.3×109/L，Hb 126g/L，PLT 232×109/L，N 71.2%，凝血功能、肝功能、腎功能、血糖化驗(yàn)正常，白帶常規(guī)“清潔度Ⅱ度，霉菌(-)，滴蟲(chóng)(-)”。入院時(shí)胎心監(jiān)護(hù)CST評(píng)8分，B超示：宮內(nèi)單活胎，晚孕，頭位，羊水正常，胎盤(pán)3級(jí)Ⅰ度。入院診斷：①G2P0孕40+2周頭位臨產(chǎn)；②胎膜早破；③宮內(nèi)感染。

入院后立即做完善相關(guān)檢查：取尿道口分泌物送檢查支原體、衣原體、G-雙球菌，抽靜脈血查弓形蟲(chóng)抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、皰疹病毒抗體。經(jīng)家屬簽字同意行陰道試產(chǎn)。13：00孕婦開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，肛查宮口開(kāi)2cm，S-2，胎心146次/分，羊水清。19：30孕婦出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.7℃，胎心175次/分，羊水清，肛查宮口開(kāi)3cm，S-2。急診血常規(guī)化驗(yàn)示：WBC 20.1×109/L，Hb 123g/L，N 93.8%白帶常規(guī)清潔度Ⅳ度，霉菌(-)，滴蟲(chóng)(-)，再次胎心監(jiān)護(hù)CST評(píng)6分。考慮：①G2P0孕40+2周頭位臨產(chǎn)；②胎膜早破；③發(fā)熱原因待查：宮內(nèi)感染。④胎兒宮內(nèi)窘迫。再次向孕婦及家屬交代病情，強(qiáng)調(diào)胎兒風(fēng)險(xiǎn)，孕婦及家屬仍要求陰道試產(chǎn)。給杜非合劑半量(鹽酸哌替啶針50mg、鹽酸異丙嗪針25mg)肌肉注射、間斷吸氧等處理。22:00胎心166次/分，羊水清，肛查宮口開(kāi)5cm，S-2，胎位ROT，胎兒頭部產(chǎn)瘤2cm×2cm。因胎心持續(xù)波動(dòng)于155～175次/分，反復(fù)交代胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)意外、新生兒窒息搶救可能，孕婦及家屬堅(jiān)持要求陰道試產(chǎn)。22:50宮縮30″/3-4′，胎心162次/分，未見(jiàn)及羊水，肛查宮口開(kāi)9cm，S-1，胎位ROA，胎兒頭部產(chǎn)瘤4cm×4cm。于2011年5月22日00:28在會(huì)陰左側(cè)切下陰道分娩一活男嬰，后羊水Ⅲ度糞染，黏稠，新生兒重度蒼白窒息，阿氏評(píng)分即刻評(píng)1分，1分鐘1分，5分鐘1分，10分鐘1分，經(jīng)氣管插管、人工呼吸等搶救無(wú)效，于1:18告臨床死亡。產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮好，胎盤(pán)順利娩出，檢查見(jiàn)胎盤(pán)胎膜黃染。產(chǎn)婦總產(chǎn)程11小時(shí)38分鐘，分娩時(shí)羊水已破20小時(shí)58分鐘。產(chǎn)后給加強(qiáng)抗炎對(duì)癥治療。尿道口分泌物送檢回報(bào)示未檢出支原體、衣原體及G-雙球菌，靜脈血化驗(yàn)回報(bào)示弓形蟲(chóng)抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、皰疹病毒抗體Ⅰ、皰疹病毒抗體Ⅱ均為陰性。胎盤(pán)送病理檢查回報(bào)示(胎盤(pán)臍帶組織)重度絨毛膜羊膜炎。產(chǎn)婦產(chǎn)后未再出現(xiàn)發(fā)熱，5月26日復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.3×109/L，Hb 114g/L，PLT 399×109/L，N 53.1%，子宮收縮好，陰道惡露量少，色暗紅，無(wú)明顯異味，復(fù)查B超示產(chǎn)后子宮復(fù)舊好，宮腔少量積液，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常聲像。給帶藥出院，門(mén)診隨訪。

討 論

宮內(nèi)感染(IAI)也稱(chēng)羊膜腔感染綜合征或絨毛膜羊膜炎。絨毛膜羊膜炎是指胎膜的炎。通常與破膜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)。由各種各樣的微生物引起的隱匿性的絨毛膜羊膜炎，最近成為很多迄今不能解釋的胎膜早破、早產(chǎn)或兩者的可能原因［1］。

孕晚期宮內(nèi)感染可以從產(chǎn)前出現(xiàn)癥狀并持續(xù)至產(chǎn)后，也可以產(chǎn)后才開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀，可導(dǎo)致母、胎嚴(yán)重感染，使新生兒窒息率、新生兒肺炎率升高，引起新生兒肺炎、敗血癥或腦膜炎等。孕婦若為陰道分娩，則發(fā)生產(chǎn)后感染的危險(xiǎn)性較低；若為剖宮產(chǎn)，則可能會(huì)發(fā)展為產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、血栓性盆腔靜脈炎、敗血癥，甚至死亡。

宮內(nèi)感染的癥狀：宮內(nèi)感染的孕婦或產(chǎn)婦多表現(xiàn)發(fā)熱，腋下體溫>37.5℃，脈快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；嚴(yán)重可出現(xiàn)中毒性休克。胎盤(pán)、胎膜和羊水糞染，有臭味。產(chǎn)婦感染的危險(xiǎn)隨胎膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)而上升。若感染傳至胎兒，出生后新生兒可表現(xiàn)為心率快、呼吸急促、發(fā)紺、嗜睡，出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥、肺炎、腦膜炎和中耳炎等。若新生兒出生后短期無(wú)癥狀，并不能說(shuō)明其一定無(wú)宮內(nèi)感染。

宮內(nèi)感染的診斷：有時(shí)很困難。文獻(xiàn)報(bào)道IAI患者中約有12.5%表現(xiàn)為臨床絨毛膜羊膜炎［2］，其余均為亞臨床感染，所以不易識(shí)別。最有預(yù)告性的癥狀是胎膜早破、白細(xì)胞增高和發(fā)熱。胎兒和產(chǎn)婦心率快，子宮壓痛，羊水有臭味等皆支持本病診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有：①在產(chǎn)前行羊膜腔穿刺取進(jìn)行羊水細(xì)菌培養(yǎng)，比非特異性的發(fā)熱及白細(xì)胞增高更準(zhǔn)確可靠。②羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌；③羊水置于血常規(guī)計(jì)數(shù)板上，若白細(xì)胞＞100，提示羊膜腔感染。④羊水白細(xì)胞介素-6(IL6)測(cè)定［3］：IL6≥7.9ng/ml，提示羊膜腔感染。⑤血C-反應(yīng)蛋白≥8mg/L，提示羊膜腔感染。⑥檢測(cè)宮頸分泌物中的IL-6和母血IL-8是診斷IAI的一個(gè)無(wú)創(chuàng)性方法［4］。

宮內(nèi)感染的治療：一旦診斷為宮內(nèi)感染，應(yīng)給予抗生素治療。若患者僅為輕癥且很快能陰道分娩，產(chǎn)后癥狀多可自行消失；若分娩進(jìn)程緩慢或子宮收縮無(wú)力，或感染正在進(jìn)展中，應(yīng)給予廣譜抗生素治療。抗生素治療必須覆蓋陰道和宮頸的多種微生物環(huán)境。其中一種用法是氨芐青霉素2g靜滴每6小時(shí)/1次，加上慶大霉素先用2mg/kg的負(fù)荷量，隨后以1.5mg/kg靜滴每8小時(shí)/1次。當(dāng)孕婦有青霉素過(guò)敏時(shí)可以使用克林霉素900mg每8小時(shí)來(lái)替代。也可使用很多其他廣譜的抗生素。在產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用抗生素直至產(chǎn)婦體溫正常。一旦宮內(nèi)感染診斷成立，估計(jì)分娩可能在短期內(nèi)發(fā)生，最好是經(jīng)陰道分娩。宮內(nèi)感染在產(chǎn)褥期可進(jìn)一步發(fā)展為宮旁結(jié)締組織炎，進(jìn)而引起盆腔腹膜炎、膿腫形成或栓塞性靜脈炎，若抗生素治療無(wú)效，則需行子宮切除術(shù)。分娩時(shí)新生兒的咽喉和氣管部位應(yīng)仔細(xì)吸去污染的胎糞和黏液，以防止新生兒肺炎發(fā)生。

對(duì)于胎膜早破(PROM)與感染的關(guān)系，我們應(yīng)該改變以往的習(xí)慣性思維，不是因?yàn)樘ツぴ缙撇乓鸬母腥荆壳暗奈墨I(xiàn)報(bào)道約有40%PROM有絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀，高達(dá)67%～86%絨毛膜羊膜炎組織學(xué)證據(jù)，所以是因?yàn)楦腥静懦霈F(xiàn)了胎膜早破。張曉軍、李豫萍、王芳等［5］對(duì)2006～2008年住院分娩的332例胎膜早破病例及對(duì)妊娠結(jié)局影響進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果332例胎膜早破孕婦與同期無(wú)胎膜早破者相比，剖宮產(chǎn)、宮腔感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)發(fā)病率明顯增(P＜0.01)，結(jié)論是感染、胎位異常為胎膜早破的主要病因。而另一方面，胎膜早破又可進(jìn)一步加重感染。陳倩、張風(fēng)格等對(duì)宮內(nèi)感染459例的臨床分析發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染發(fā)生率3.85%［6］，研究中還發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)性胎膜早破(PPROM)發(fā)生IAI較足月胎膜早破的發(fā)生率明顯增高，也再次說(shuō)明了胎膜完整對(duì)防御感染的重要性。

孕婦宮內(nèi)感染診斷成立，估計(jì)分娩可能在短期內(nèi)發(fā)生，陰道分娩是最佳方案。但產(chǎn)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展和胎心情況，若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、子宮收縮無(wú)力、產(chǎn)程進(jìn)展異常或胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩。本例案例中產(chǎn)婦發(fā)熱，胎心快，雖然也考慮并向孕婦及家屬交代胎兒宮內(nèi)窘迫的病情，但主觀上并未引起足夠重視；加之孕婦為農(nóng)村人口，將來(lái)還要生育第2胎，所以強(qiáng)烈要求陰道分娩，所以未適時(shí)采取剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。所以，在以后的臨床工作中，對(duì)合并孕晚期宮內(nèi)感染的孕婦，應(yīng)該放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。

另外，積極做好宮內(nèi)感染的預(yù)防也很重要，如及時(shí)糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病等；及時(shí)治療妊娠合并感染性疾病；避免產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎膜早破；臨產(chǎn)時(shí)不做不必要的陰道及肛門(mén)檢查；大力宣傳臨近預(yù)產(chǎn)期的孕婦分娩前1個(gè)月內(nèi)不要性交等；向孕婦反復(fù)強(qiáng)調(diào)孕期檢查的重要性，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早治療孕期生殖系統(tǒng)感染。

參考文獻(xiàn)

1 龔曉明，邊旭明，主譯.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:104.

2 Saji F，Samejima Y，Kamiura S.Cytokine production in chorioamnionitis.J Reprod Immunol，2000，479(2):185-196.

3 樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:137-138.

4 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:638-645.

5 張曉軍，李豫萍，王芳.胎膜早破相關(guān)因素及妊娠結(jié)局分析.中外醫(yī)療，2009，27:57.

6 陳倩，張風(fēng)格.宮內(nèi)感染459例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，21(12):750-752.