腹主動脈夾層瘤的院前急救及觀察護理1例

腹主動脈夾層動脈瘤病例在臨床上并不多見，瘤體破裂疼痛一般以急腹癥癥狀來診，但病情較為嚴重，且死亡率高，因此，搶救必須及時、準確，觀察病情需認真細心，才能及時發現病情的變化，為診斷和治療提供依據。2011年2月成功搶救腹主動脈夾層瘤患者1例，現報告如下。

病歷資料

患者，男，43歲。因“腰背部疼痛、胸脹悶1天，伴上腹痛、嘔吐2小時”來急診。入院查體：T 36℃，P 110次/分，R 25次/分，BP 180/80mmHg，急性痛苦面容，訴腹痛，腰背部疼痛、胸脹悶不適并伴偶有惡心、嘔吐，患者較煩躁，面色蒼白，出冷汗，上腹有壓痛，無反跳痛，腹肌平軟，腰區叩擊痛不明顯。患者既往有“高血壓”及“慢性胃炎”病史，醫生擬診“腹痛查因，急性胃腸炎”置入搶救室立即給氧，開放靜脈通路，心電監測脈搏、呼吸、血壓，并抽血化驗血常規、電解質、淀粉酶、心肌酶。急查心電圖示竇性心動過速，微量血糖6.7mmol/L，醫囑給予肌注胃復安、靜滴654-2、泮托拉唑、左氧氟沙星注射液等治療，疼痛無明顯緩解，后遵醫囑給予杜冷丁75mg肌注，疼痛稍有緩解，但維持時間短，約半小時后疼痛加劇，呈刀割樣疼痛，并放射到胸背部，患者坐臥不安，呻吟不止，此時測P 130次/分，R 28次/分，BP 160/70mmHg，血常規示WBC 28.7×109/L，血紅蛋白147g/L，中性白細胞90.3%，血淀粉酶、心功酶普正常。為明確診斷，由醫護人員護送去做腹部超聲及CT檢查，腹部B超結果提示：主動脈夾層動脈瘤，動脈內膜破裂；CT結果證實：腹主動脈夾層動脈(Ⅰ型)早期瘤破裂。即按醫囑補充足夠的血容量的同時予硝普鈉靜滴，用微量泵以12.5～25.0μg/分開始滴注，維持血壓在100～120/60～90mmHg，并隨即急診護送入心血管重癥監護室治療。后追蹤，患者治療3周后病情好轉出院。

討 論

臨床觀察與護理：

⑴疼痛：90%的患者首發癥狀是疼痛，且極易誤診為急性心肌梗死、急腹癥等［1］。夾層部位不同，疼痛部位、放射方向不同。多數疼痛在前胸靠近胸骨部位呈劇烈撕裂樣或刀割樣疼痛，向肩背、頭頸、腹部放散，夾層波及腎動脈時，可引起腰痛。對疼痛性質、程度及部位的觀察有助于判斷病情及做出正確的診斷。本例患者應用強鎮痛劑后效果欠佳，表明病情仍在進展，需及時報告醫生予以處理，并囑患者要絕對臥床休息，不要在床上翻滾或按壓、拍打疼痛部位，同時應協助患者做好基礎護理和生活護理，防止血腫向動脈壁外膜破裂而引起大出血。

⑵休克：本病可呈現血壓與休克表現不相稱的臨床特點，即患者發病后出現面色蒼白，大汗淋漓、四肢厥冷、心率加快等休克癥狀，而血壓卻不降低或稍有增高，應予以重視，并密切觀察患者意識狀態、末梢循環、尿量、血壓等變化，準確記錄24小時出入水量，在醫生指導下進行降壓治療，根據病情調整用藥，本例患者疼痛劇烈、并冒冷汗、面色蒼白，心率加快而血壓高，應用強止痛藥后效果不佳，且無休克征象，因此需要護士密切觀察病情的變化，為醫生提供診斷和治療的依據。

⑶血壓與脈搏：及早控制血壓，減少主動脈內壓力及左心室收縮力是本病的治療原則，因為壓力越大，中層滋養血管越容易出現痙攣、缺血，甚至壞死而引起大出血。在應用擴血管藥物時，需進行血壓監測，調整到以維持心腦腎供血的最低水平的指標，可維持在100～120/60～90mmHg的范圍內。同時應嚴密觀察心率、節律、脈搏、呼吸等變化。若雙上肢血壓不一，脈搏搏動兩側不等，血壓偏低側脈搏減弱，此征象可為早期診斷提供依據，應及時報告醫生，準確地為醫生診斷提供信息。

⑷夾層累及相關系統的觀察和護理：動脈夾層在發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應器官系統，如心血管系統、神經系統、呼吸、消化及泌尿系統等受損的表現。因此密切觀察其病情的變化，早發現早處理，不致病情惡化發展。

⑸心理護理：劇烈的疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態不利于病情控制。因此，在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理，根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策，與患者及家屬做好溝通，幫助患者戰勝疾病的信心，積極配合之間治療及護理。

⑹護送此類患者一旦確診應收入專科重癥監護室，護士應通知病房醫護人員做好接收患者的準備。待患者病情穩定，備好急救箱由醫護人員護送入院，與病房醫護人員做好交接班。

⑺做好出院指導，對于病情穩定，即將出院的患者，應予以醫學保健知識指導，以便能有效地控制血壓。囑其出院后，堅持按醫囑服藥，飲食以低鹽、清淡、低膽固醇、低脂肪為宜。適當活動，避免過勞或情緒激動，禁止吸煙與飲酒，控制體重，定時測量血壓，定期來診復查。

主動脈夾層瘤病情發展快，誤診率及病死率高，在臨床上是少見且嚴重的急癥［2］。本例患者原有慢性胃炎病史，且有腹痛癥狀，開始以“急腹癥，急性胃腸炎”來處理，病情無明顯好轉，要引起提高警惕。因此，護理人員應熟悉主動脈夾層瘤的特征及性質，密切觀察病情變化，熟練掌握其發病的主要癥狀及急救和護理程序，對提高主動脈夾層瘤的治愈率或改善其預后有主要的意義。

參考文獻

1 曹清，任美玲.主動脈夾層動脈瘤的院前急救及護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(14):57-58.

2 封華，丁海燕.10例主動脈夾層瘤支架植入術的護理［J］.中華護理雜志，2003，38(8):608-610.