肝硬化胃底食管靜脈曲張出血內鏡下防治現狀

胃底食管靜脈曲張是各種原因引起的門脈高壓致胃底食管部位側枝循環建立的病理表現，其年發生率5%～15%，6周病死率20%，1年內60%患者會再發出血［1］。隨著醫療技術的發展及器械的不斷改進，內鏡下的治療取得了長足進步。本文現就內鏡治療的進展情況闡述如下。

內鏡下食管靜脈曲張硬化術(EIS)

背景及原理：自1936年瑞典醫生Crafoord和Frenekue因用硬化劑治療痔食管靜脈曲張首例成功后人們對其又進行了大量的嘗試和研究，發現硬化劑可使曲張靜脈內皮損傷，誘發血栓形成，阻斷血流，導致血管塌陷狹窄，從而閉塞曲張靜脈，起到急診止血及預防再次出血作用。

硬化劑的選擇：現在我國市場上有1%乙氧硬化醇，5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。其中，5%的魚肝油酸鈉可促進血栓形成，但注射疼痛明顯，其價格適中，止血效果好，不良反應的發生率亦不高，有較好的效價比［2］。

注射方法：硬化劑的注射方法有靜脈內注射和靜脈旁-靜脈內注射。現食管下硬化劑的注射一般采取小劑量多點多次注射，在出血的近處靜脈內注射，對未找到活動出血處可在齒狀線上方2cm左右開始的曲張靜脈內注射，注射針小于45°，每點注射硬化劑3～10ml，亦可根據靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過40ml，每次4～5個點，注射完后內鏡觀察，確保無活動出血時退鏡。靜脈旁+膜下注射：曲張靜脈周圍黏膜下每點注射0.5～1ml使靜脈周圍黏膜形成隆起，壓迫靜脈輔助止血，繼之靜脈內注射，劑量同上。第1次EIS后，每隔1周再行第2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。第1個療程一般需3～5次EIS。我國程留芳教授等［3］，從20世紀80年代始歷經10余年開展少點、大劑量硬化劑注射治療，達到快速止血目的。大量研究表明大劑量硬化劑治療急診止血率高、靜脈曲張消失明顯，具較好的效果［4］。

療效：硬化治療在急診止血方面具有很好效果，急診止血率74%～92%，經對照研究優于三腔二囊管壓迫治療和單純藥物治療。重復硬化治療對于防止再出血有明顯效果。對照研究和匯萃分析顯示生存時間明顯延長。根據2008年杭州共識推薦可作為藥物無效后食道胃止血及二級預防方法之一。

并發癥：EIS有一定的并發癥，如發熱、胸骨后疼痛等，可對癥治療。最常見的是注射點糜爛或潰瘍，據文獻報道［5］，1周左右會形成糜爛或潰瘍，導致再發出血。1個月后纖維硬化形成，可出現食管狹窄。最嚴重的并發癥為食管穿孔，發生率小于1%，但可造成化膿性縱膈炎、膿胸，死亡率高。

內鏡下食管靜脈曲張套扎術(EVL)

背景及原理：1986年美國Stiegmannd等首先研發出原始食管靜脈曲張套扎裝置并行內鏡下套扎術研究。食管靜脈套扎是在內鏡明視野狀態下對準曲張的食管靜脈，實施負壓吸引并釋放套扎膠圈，從曲張靜脈根部將其完整結扎，機械中斷病變靜脈血流，使靜脈萎縮，被套扎的靜脈內血流停止形成血栓并逐漸機化，靜脈管壁形成瘢痕和纖維化，最終曲張靜脈平復。同時，被套扎的靜脈及其表面黏膜缺血壞死，5～7天后組織脫落，局部形成淺潰瘍，愈合后留下結締組織瘢痕，有進一步預防靜脈曲張復發的作用［6］。

套扎器的發展及選擇：最初的Stiegmann式套扎器為單發、線動式套扎器，需專用外套管預先插入食管上段建通道以方便套扎器反復經過咽喉部進出食管以保護咽喉部黏膜免受嚴重損傷，同時線動式套扎器利不利于內鏡翻轉狀態下使用，有時會發生誤釋放和不能釋放事件。臨床上現有4、5、6、7、9、10環套扎器可靈活選用。現市場上主流仍是線動連發式套扎器。

套扎方法：傳統的普通套扎術一般每次套扎4～6個點，對中重度食管曲張靜脈據齒狀線2cm以上由下而上螺旋方式對每條靜脈套扎2-3點，觀察無出血退鏡。首次套扎間隔10～14天可行第2次套扎.直至靜脈曲張消失或基本消失。療程結束后定期復查胃鏡。現有報道認為1次完成多條靜脈7靶點以上的密集套扎術見效更快，療程更短，并可減少遠期靜脈曲張的復發率，正成為EVL的新趨勢［7］。

療效：EVL技術發明以后的前10年臨床應用總結顯示，與具有近30年應用歷史的傳統EIS比較VL的療效與其相當，但EVL后死亡率及再出血率降低，根治靜脈曲張快，不良反應少，近10年來國內外大量資料證明了EVL的有效性和安全性［8］，呈現出替代EIS的趨勢。

并發癥：EVL治療時由于只能結扎黏膜及黏膜下層的曲張靜脈而留有深層靜脈及交通靜脈，肺浸潤和凝血功能及食管運動功能障礙都較EIS輕，食管浸潤性病變通常較輕，潰瘍較表淺，食管靜脈曲張復發率較EIS高［9］。

組織黏合劑注射治療

背景與原理：Soehendra等在1986年首創用組織膠治療胃靜脈曲張。組織黏合劑(a-氰基丙烯酸正丁酯)是一類合成膠，一旦與弱堿性物質如水或血液接觸則迅速發生聚合反應，閉塞血管，從而控制曲張靜脈出血。常用的組織黏合劑是N丁基-2-氰丙烯酸鹽。

注射方法：目前使用組織黏合劑治療食管-胃底靜脈曲張出血的常用注射方法有兩種。一種為稀釋法，即將組織膠與油性造影劑碘化油以一定比例混合，延長其固化時間，每次注射后迅速沖勝利鹽水。最普遍使用的是“三明治”夾心注射法［10，11］：先用碘化油將注射器充滿，確定注射位置后，將0.5～1.0ml或更大劑量的組織黏合劑快速注入注射器，更換注射器將組織黏合劑快速推注血管，每次推注后迅速用勝利鹽水沖洗注射器。1周、1個月、3個月及6個月時復查胃鏡。

療效：組織膠治療胃靜脈曲張破裂出血初期止血率高，再出血率較低，注射1～6次消失率30.8%～93.1%。在許多大樣本的研究分析中，組織膠治療食管靜脈行初期成功率可達到90%以上。

并發癥：組織黏合劑注射主要并發癥是異位栓塞，排膠近期出血及感染，但發生率很低。因組織黏合劑的集合過程中與陰離子密切相關，在陰離子及離子化的血管蛋白作用下，迅速聚合并與血管壁及周邊物質產生很強的黏附性，因此操作過程中易發生組織黏合劑堵塞注射器及內鏡活檢孔道情況。

為了提高止血率、降低再出血率人們開始對各種方法進行改良、聯合。現國內外學者認為［12，13］，套扎治療后靜脈旁硬化劑注射治療閉塞曲張靜脈的療效更佳。將組織黏合劑注射和硬化治療聯合使用，發現聯合治療組止血率提高，再出血率顯著降低，硬化及套扎術后加用普萘洛爾降低遠期出血率。

食管胃底靜脈曲張出血是內科常見急癥，這3種內鏡下對食管曲張靜脈出血的治療及預防均有效，止血率高，并發癥少，目前是被認為藥物治療無效的補充治療方法，EVL更是二級預防的首選手段，加用降低門脈壓力藥物治療效果值得期待。

參考文獻

1 金生.2007年美國肝病學會肝硬化食管胃底靜脈曲張及岀血診治指南介紹［J］.使用肝臟病雜志，2008，11(2):73-75.

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3 程留芳，王志強，蔡逢春，等.食管靜脈曲張出血硬化治療13年回顧［J］.中華消化雜志，2001，21(11):658.

4 尚瑞蓮，李兆申，金震東，等.小劑量硬化齊UDI:I固對食管靜脈曲張術后的影響［J］.實用肝臟病雜志，2009，12(3):207-209.

5 李允亮.142例肝硬化上消化道岀血的內科治療分析［J］.中國當代醫生，2009，25:149.

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7 郭文棟，師水生，楊兵，祝大奇，李茂蓮，李秋龍，王麗萍.食管靜脈曲張單環密集套扎法和標準套扎法的對比觀察.中華消化內鏡雜志，2000，17:224.

8 Gross M，Schiemann U.MO_hihOfer，Zoller WG.Meta-analysis:efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding.Endoscopy，2001，33:737-746.

9 程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內鏡下治療的評價與展望.中華消化雜志，2007，27:255-256.

10冀明，王滄海，于中膀.國產組織牯合劑注射加套扎治療食管胃底靜脈曲張［J］.中華消化內鏡雜志，2006，23:361-362.

11令狐恩強.食管胃底靜脈曲張致上消化道出血的內鏡診治［J］.中國實用內科雜志，2005，25:200-202.

12Garcia-Tsao G，Sanyal A，Grace ND，et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］.Hepatology，2007，46(3):922-938.

13Villanueva C，Piqueras M，Aracil C，et al.A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding［J］.Hepatol，2006，45(4):560-567.