尺骨鷹嘴截斷Y型鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折

2007年5月～2009年5月采用尺骨鷹嘴截斷Y型鋼板內固定法治療成人肱骨髁間粉碎性骨折患者17例，收到滿意的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

本組17例患者中，男11例，女6例，年齡24～70歲。左側5例，右側12例。均由外傷所致。其中合并橈神經損傷2例，尺神經損傷1例，肘關節脫位1例，傷后5～10天手術。

手術方法：患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，上氣囊止血帶，前臂置于胸前。取肘后經鷹嘴內側弧型切口，長16cm(鷹嘴上10cm，下6cm)。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，游離并注意保護好尺神經。用擺鋸自尺骨鷹嘴遠端1.0cm作倒V形截骨(尖部向近端)，將尺骨鷹嘴骨塊向近端翻轉暴露肱骨遠端關節面及骨折端。清除折端血凝塊及軟組織，盡量保留碎骨片上附著的軟組織。先將內外髁復位，用一枚螺絲釘或克氏針固定，使骨折轉變為髁上骨折，再按髁上骨折復位后用“Y”型解剖鋼板固定。術中X線機透視見骨折復位好，將尺神經給予松解前置。沖洗刀口，刀口內注射生物蛋白膠，將截斷的尺骨鷹嘴復位后用克氏針張力帶固定，關閉切口，無菌紗布包扎，術后石膏托固定屈肘90°位。術后4周去掉石膏托，做肘關節被動屈伸活動。

療效判斷標準：應用Aitken與Rorabeck的評分標準對結果進行評價。①優：肘關節屈曲活動＞110°且沒有疼痛與功能障礙；②良：肘關節屈曲活動＞90°且伴有輕度疼痛或功能障礙；③一般：肘關節屈曲＞60°，伴有中度疼痛及功能障礙；④差：肘關節屈曲≤60°并伴有嚴重功能障礙。

結 果

本組17例均獲隨訪，時間3個月～2年，術后切口均Ⅰ期愈合，尺骨鷹嘴均Ⅰ期愈合。骨折愈合時間2～4個月，尺、橈神經損傷癥狀均得到恢復。本組優10例，良6例，一般1例。

討 論

肱骨髁間粉碎性骨折是一種嚴重的關節內骨折，因成年人骨質較脆，受傷時暴力較大，骨折多為粉碎性，加之該部位特殊的骨性結構特點和周圍組織特殊的解剖關系，臨床治療較為困難，術后療效不甚滿意，這一直是困擾骨科醫師的難題之一。因保守療法不能重建關節面的平整，同時肘關節長期制動將導致關節功能障礙，傷后病殘率高，故該法現已被放棄。隨著對肱骨髁間骨折的解剖特點、生物力學和損傷機制的深入研究，以及內固定材料的發展和手術技能的提高，目前國內外學者多主張積極的手術治療以減少后期并發癥［2］。切開復位內固定的術式與方法臨床報道較多，大致有以下幾種：克氏針、鋼絲張力帶固定，雙鋼板固定，解剖型鋼板固定等。克氏針、鋼絲張力帶固定欠牢固，易發生內固定遠期松動及骨折端移位，術后不能早期進行關節的功能鍛煉，臨床效果差，該方法目前已不被采用。雙鋼板固定操作復雜，且對于嚴重粉碎的髁間骨折仍不能達到堅強有效的固定。因髁上嵴狹窄，故術中鋼板固定困難，螺絲釘易進入鷹嘴窩，且術中軟組織損傷較重，術后易發生異位骨化。Y型鋼板從形態上與肱骨下段及髁部較為貼合匹配，個別患者解剖特異只需稍加預彎調整，使用較為方便。該鋼板緊貼肱骨內外髁后方，可有效控制內、外髁骨折塊的分離及旋轉移位趨勢，而且Y型鋼板的兩翼對肱骨內、外髁有一定的把持力，從而使內、外髁骨折塊通過鋼板與骨折近端連為一體，達到了骨折塊的滿意復位及肱骨滑車的光滑完整［3］。Y型鋼板具有輕、薄、韌的特點，能較好地閉合軟組織，具有良好的組織相容性，避免了金屬異物反應的發生。Y型鋼板內固定骨折固定牢固，骨折塊不易再移位，術后肘關節可早期進行功能鍛煉，有效地防止肘關節粘連的發生。肱三頭肌舌形瓣切斷入路，加重局部軟組織的損傷，術后出血較多，易造成關節內黏連及骨化，影響術后肘關節功能的恢復。尺骨鷹嘴截斷入路，雖然人為截斷尺骨鷹嘴加重肘部損傷及增加內置物的植入，但能較清晰地觀察骨折移位及術中復位情況，使骨折最大程度達到解剖復位，為肘關節后期的功能恢復打下良好的基礎。

我們采用尺骨鷹嘴截斷Y型鋼板內固定治療成人肱骨髁間粉碎性骨折，取得了滿意的臨床效果，具有以下優點：①便于操作：將尺骨鷹嘴截斷向下翻轉，可以充分暴露肘關節，有利于骨折的準確復位。鋼板放在后側，手術視野清晰、復位好、折端固定牢固，從而有效降低了手術的風險。②增加鷹嘴的愈合幾率：橫斷截骨，折端接觸面較小，斜行截骨術后折端不穩定，故均不利于鷹嘴愈合；V形截骨既可增加折端接觸面，又能保持術后折端的穩定性，故可增加鷹嘴的愈合幾率。③減少并發癥：采用肘關節后內側弧形切口，對尺神經與肘關節后方的顯露更為方便，減輕尺神經與肌肉組織的剝離與牽拉，避免了術后骨化與尺神經麻痹的發生。④術后早期活動：術后肘關節的早期活動是保證肘關節功能康復的關鍵，但早期鍛煉應以被動活動為主，且要循序漸進，以減少因活動引起關節周圍軟組織出血和纖維化，降低關節的活動能力［4］。⑤Y型鋼板符合肱骨髁間的生理解剖特點，與骨骼的貼合程度好，提高了骨折的愈合率，使早期功能鍛煉成為可能。⑥生物蛋白膠的使用，使骨質與軟組織間形成一層薄膜，減輕術后組織的粘連；尺神經的前置，避免遲發性神經炎的發生及再次手術損傷的幾率。

注意事項：①術前要詳細閱片，必要時應作CT檢查，充分了解骨折移位情況。②復位時要保留足夠的前傾角及外翻角，盡可能保留骨折塊上的軟組織；復位時要先恢復肱骨髁部的解剖，使髁間骨折轉為髁上骨折，必要時可保留部分小骨折塊上的克氏針，以維持骨折塊的穩定。③鷹嘴截骨時要盡可能少損傷鷹嘴的關節面，截骨點離鷹嘴尖要>1.0cm，以利于術后鷹嘴的愈合。④術后肘部要給予外固定，防止軟組織出血，加重腫脹，引起前臂缺血性肌攣縮。⑤術中鋼板的固定要在X線機的監控下進行。肱骨髁部骨折較薄，螺絲釘不可過長，否則會因起肘前血管損傷，而螺絲釘過短，固定又不牢固，術后易出現螺絲釘拔除，造成手術失敗。

參考文獻

1 Aitken GK，Rorabeck CH.Distal humeral fractures in the adult.Clin Or-thop Relat Res，1986，207:191-197.

2 陳紅衛，姜丹生，林平.肱骨髁間骨折的手術治療.中國骨傷，2006，19(1):11.

3 鄭世春，白晉卓.Y型鋼板在肱骨髁間骨折中的應用.中國修復重建外科志，2005，19(4):277.

4 燕宏偉.解剖型鋼板治療肱骨髁間骨折13例分析.中國中醫骨傷科雜志，2007，15(1):45.