羊膜移植治療角膜潰瘍在基層醫院的應用

我縣地處高原貧困地區，眼部疾患發病率較高，由于基層醫院濫用抗生素與激素的現象比較嚴重，臨床上常遇到一些難以治療的角膜潰瘍患者，采取藥物效果不佳，角膜移植有沒有條件。因此，2000～2009年我院對9例難治性角膜潰瘍采用新鮮羊膜治療取得了良好效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：2000～2009年角膜潰瘍9例(9眼)，男7例，女2例；年齡27～69歲，平均48歲，其中細菌性角膜潰瘍2例，病毒性角膜潰瘍5例，蠶食性角膜潰瘍1例，潰瘍穿孔1例。

羊膜采集：羊膜均取自我院健康足月剖腹產新鮮胎盤(產前檢查乙肝五項，甲肝抗體，抗艾滋病抗體、梅毒螺旋體均陰性)，取除胎盤后用生理鹽水沖洗干凈血跡，無菌條件下從絨毛膜上分離撕下羊膜，取含有1.6×105U/L慶大霉素的生理鹽水浸泡10～15分鐘，將羊膜上皮面朝上，平鋪于手術粘貼紙面上，然后剪成50mm×50mm大小，浸泡于慶大霉素液中備用。

手術方法：對9例角膜潰瘍病人均采取單層羊膜覆蓋術。表層麻醉后，沿角膜緣后1mm環形剪開球結膜，并向穹隆部潛行分離，暴露鞏膜組織，電凝止血，刮除角膜上皮及壞死角膜組織，用慶大霉素生理鹽水沖洗創面后，取單層羊膜20mm×20mm大小平鋪于角膜表面，于角膜緣后2mm的鞏膜淺層用10-0尼龍線間斷將羊膜縫合固定，使羊膜與角膜表面緊貼而無皺褶，復位球結膜，于3、9點位角膜緣后1mm處作2針固定縫合，使羊膜完全被覆蓋于球結膜下，沖洗術野，術后常規繃帶加壓包扎術眼。

術后處理：術后隔日換藥，1周后滴眼液典必殊每日3～4次，思然每日4～6次，全身應用抗生素和糖皮質激素，2周后拆除羊膜縫線。

結 果

羊膜移植片開始變薄透明，且逐漸溶解脫落，熒光素染色(-)。

一般情況：患者刺激癥狀不重，角膜感染于術后2周控制，7例角膜潰瘍于4～5周角膜上皮愈合，潰瘍區留下不同程度的瘢痕。

隨訪：術后隨訪6至12月，平均8月，9例中有4例角膜透明，1例角膜遺留薄翳，2例角膜斑翳，1例角膜新生血管形成，1例反復復發，上級醫院行角膜板層移植治愈。

視力恢復情況：隨訪視力光感-0.1者3眼，0.2～0.7者6眼。

討 論

角膜常因異物等外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發癥、內翻倒睫刺傷角膜，細菌、病毒或真菌乘機而入，引起感染而發生角膜潰瘍。此外，如結核引起的變態反應、維生素A缺乏、面癱及眼瞼瘢痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。

引起角膜炎癥的病因及其復雜，外傷與感染，是引起角膜炎最常見的原因；結核、風濕、梅毒、營養不良等全身性疾病，是一種內在性的因素；角膜鄰近組織疾病的影響如急性結膜炎、鞏膜炎、色素膜炎等。角膜病的癥狀主要有怕光、流淚、疼痛，重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀。當角膜上皮剝脫時可導致劇烈眼痛。根據角膜病變的程度和部位，可伴有不同程度的視力障礙，除化膿性角膜感染外，一般分泌物不多或無分泌物。而角膜病的體征表現可為球結膜水腫、睫狀充血、角膜混濁、角膜新生血管等。角膜病是眼表疾病中對視功能危害最大的一類，日益嚴重的話可導致視力下降，甚至致盲，即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低視力的第二位，僅次于白內障。

除麻痹性角膜炎外，多數角膜炎患者都有強度發炎癥狀，如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內的三叉神經末梢受炎癥刺激后，引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過盛之故。角膜系一無血管的組織，但臨近區域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管)，當炎癥累及臨近組織時，則有充血和炎性滲出。因此，角膜炎患者不但有睫狀充血，也有虹膜充血。后者表現為虹膜變色和瞳孔縮小。滲出物來自同一來源。嚴重患者的球結膜甚至眼瞼都會發生水腫。由于角鞏膜緣充血而產生白細胞向角膜病灶處移動而發生角膜浸潤。當角膜炎癥到退行期后，臨床刺激癥狀則大為減輕。

角膜炎癥必然使視力或多或少地受到影響，尤以炎癥侵犯瞳孔區域者更為嚴重。潰瘍愈合后形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進入眼內，并能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發生改變，使物體不能在視網膜上聚焦形成清晰物像，因而視力降低。視力的受累程度完全取決于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，縱然瘢痕很小，但影響視力卻很大。如果角膜潰瘍得到及時治療，潰瘍可逐漸修復而愈合，但常結成瘢痕，出現混濁。由于潰瘍穿孔而使虹膜脫出，黏在角膜上的叫角膜粘連性白斑。角膜瘢痕對視力的影響與發生的部位有關，如瘢痕在中央部位遮住了瞳孔時，即使很薄，也嚴重的影響視力。

角膜潰瘍是最常見的眼病之一，角膜的完整性受到破壞，甚至穿孔，嚴重影響患者視力，有的可導致失明，治療方法以藥物與角膜移植為主。對于一些難以治療的角膜潰瘍最終要行透明性或板層角膜移植，由于供體材料來源困難、術后排斥反應等因素，治療效果不理想［1］。自從1995年Kim和Tseng首次報道保存羊膜重建眼表獲得成功以來，羊膜在治療各種眼表疾病中取得了廣泛應用［2，3］。羊膜具有抗原性低、促進眼表上皮化、減輕炎癥反應、抑制纖維組織增生或抑制新生血管形成的作用［4］。因此，羊膜來源廣泛、取材容易、保存方便，移植手術操作簡便、安全易行，術后不產生排斥反應，可促進上皮修復，并具有炎癥反應輕，血管化輕，瘢痕形成少等優點，是治療眼表疾病的理想材料。在臨床中我們體會：①應重視手術時機的選擇，要徹底清除壞死組織與潰瘍病灶；②羊膜縫線固定時，要平坦均勻、對合嚴密；③手術前后根據角膜潰瘍不同病因，選擇有效藥物治療。

參考文獻

1 杜志山，綜述.羊膜移植在眼科中的應用［J］.眼外傷職業眼病雜志，2003，4 (25):25-287.

2 吳護平，洪容照，洪佳，等.羊膜移植治療蠶蝕性角膜潰瘍臨床觀察［J］.中華眼科雜志，2003，39(2):102.

3 盧麗，王世光，高野.羊膜移植治療眼瞼皮膚缺損［J］.中國實用眼科雜志，2002，20(2):682.

4 謝立信.重視我國眼表疾病的防治工作［J］.中華眼科雜志，2002，38(1):3-5.