加強產兒科合作\\積極干預新生兒窒息

新生兒窒息是產、兒科臨床最常見的新生兒危象之一，是導致新生兒死亡及機體重要臟器，尤其大腦永久性損害的主要原因。如何積極地、有效地干預新生兒窒息，降低由此引起的損害，是產兒科共同面對的問題和課題。

新生兒窒息相關因素

主要發病原因：臍帶異常是新生兒窒息的首位病因，其中以臍帶繞頸最常見。產程中臍帶受壓、牽拉、打結等均影響胎兒的供血供氧，使胎兒宮內缺氧，繼而引起新生兒窒息。探索用B超診斷臍繞頸的準確性，密切觀察胎動、宮縮和先露下降及胎心監護胎心變化，是目前基層醫院及時發現臍帶異常及降低由此造成的胎兒宮內窘迫，預防新生兒窒息的有效措施；胎盤早剝、前置及功能低下等，使胎盤與二氧化碳氣體交換的有效面積減少，進而影響胎兒供氧而導致缺氧；宮縮過強或無間歇，持續時間長，會引起胎盤血流量不能很好恢復，造成母胎血運受阻。我們通過試驗慎用硫酸鎂緩解宮縮，幫助胎兒宮內復蘇，有明顯效果且無不良反應。

胎兒宮內窘迫與新生兒窒息：胎兒宮內窘迫是多種原因所致的胎兒在宮內缺血、缺氧的一種臨床綜合征，它的延續則表現為新生兒窒息，而非新生兒窒息的直接原因，有些學者主張將兩者合稱為圍產兒窒息，兩者關系密切，故早期診斷并積極處理胎兒宮內窘迫十分重要。

妊高癥與新生兒窒息：由于妊高癥患者全身小動脈痙攣，使子宮胎盤血流量減少，影響胎盤功能，胎兒在宮內處于慢性缺氧的不利環境，也是引起新生兒窒息的重要因素之一。

胎齡與新生兒窒息：孕35周前胎兒肺發育還不成熟，新生兒窒息的發生率高；孕42周后，胎盤功能減退和羊水減少使胎兒宮內缺氧，亦可導致與新生兒窒息。故預防早產和及時處理過期妊娠可明顯降低與新生兒窒息發生率。

新生兒窒息的診斷

依據Apgar評分法，8～10分，為正常；4～7分為輕度窒息，又稱青紫窒息；0～3分為重度窒息，又稱蒼白窒息，需緊急搶救，否則會造成嚴重后遺癥或死亡。

五項體征的評分標準如下：①心跳：每分鐘心跳數超過100次為正常，評2分；少于100次給1分；無心跳評0分。②呼吸：呼吸正常評2分；呼吸淺慢、不規律者評1分；無呼吸評0分。③肌張力：四肢屈曲、活動好者評2分；四肢稍屈曲，評1分；松弛評0分。④喉反射：刺激后有咳嗽、惡心反應者評2分；有些動作(如皺眉等)評1分；無反應評0分。⑤膚色：全身皮膚顏色紅潤評2分；軀干紅而四肢青紫評1分；全身青紫或蒼白評0分。

新生兒Apgar評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序為皮膚顏色-呼吸-肌張力-喉反射-心率。復蘇有效順序為：心率-喉反射-皮膚顏色-呼吸-肌張力。肌張力恢復越快，預后越好。

Apgar評分原則上要評2次，出生1分鐘內評1次，反映新生兒產前及產時的狀況；出生5分鐘再評1次，反映搶救的效果，同時能反映新生兒的預后情況。

新生兒窒息的預防

做好分娩的各項準備工作。包括：①孕婦的心理準備：一定給孕婦進行必要的產前培訓和心理輔導，使其聽從并配合醫護人員指導和操作。②人員和技術準備：新生兒窒息復蘇是產、兒、麻醉三科醫生、助產士、護士必須掌握的技術，要求培訓合格再上崗。③醫護人員的思想準備：參與分娩的醫護人員要高度重視新生兒窒息的預防和復蘇搶救工作，認真細致準備，科學規范操作，不敢有絲毫的馬虎大意。④器械準備和急救器械應備足，定位安置，便于立即取到，因為復蘇成敗與時間密切有關。⑤藥品準備：5%碳酸氫鈉，10%葡萄糖，納洛酮，腎上腺素，多巴胺等。

加強圍產期保健：定期產前檢查，做好高危妊娠評分及篩查監護，加強高危妊娠系統管理及胎兒、高危兒宮內情況的監測，發現異常及時處理。產程中嚴密監測胎心變化，給予持續胎心監護，及時了解胎兒宮內安危及子宮收縮情況，準確繪制產程圖，及時了解宮口擴張及先露下降情況，發現異常及時處理。嚴格掌握手術適應證，正確進行手術操作，慎重使用麻醉劑及鎮靜劑。

新生兒窒息的初步復蘇：包括一溫(保溫)二搽(搽干新生兒身上的羊水)三擺正(擺正體位)四吸痰(清理呼吸道內容物)五刺激(觸摸新生兒耳垂或背部，輕彈足底)六評估(Apgar評分)。上述六步操作對所有新生兒都適用，要求六步操作在1分鐘內完成。

新生兒窒息的復蘇及復蘇后的護理

新生兒窒息的二級復蘇。對診斷為窒息的新生兒應按程序實施心肺復蘇的ABCDE方案，A(Airway)：清理呼吸道，盡量吸凈呼吸道黏液；B(Breathing)：誘發并建立自主呼吸，增加通氣；C(Birculation)：維持正常循環，進行胸外按壓，保證足夠心搏出量；D(Drug)：必要時進行藥物治療；E(Evaluation)：進行動態評價。在五步實施方案中前2項最重要，其中A是根本，B是關鍵，E貫穿于整個復蘇過程之中。

窒息患兒復蘇后的護理：窒息缺氧對新生兒是個很大的挫折，積極的復蘇后護理對減少和減輕并發癥，改善預后起很大作用。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓、面色、膚色、出入量、血氣和電解質變化情況，每1小時監測1次生命體征，每2～4小時評估1次組織灌注情況。注意適度保暖，寒冷刺激可使機體氧耗量增加而出現缺氧，而缺氧可引起或加重酸中毒、HIE新生兒硬腫癥等，所以保暖非常重要。新生兒復蘇后，機體在一段時間內仍可能處于缺氧狀態。故對復蘇后的患兒都給予氧療。

在監護過程中發現咽下物吐出或痰液應及時用無菌紗布纏于手指揩盡咽部黏性分泌物應用吸耳球或一次性吸痰管清吸干凈。以防一起再次窒息。對于重度窒息兒，一般都及時打開靜脈通路，一方面是復蘇搶救的保證，另一方面為復蘇后的繼續用藥做準備。對重度窒息兒恢復欠佳者，適當推遲開奶時間，待呼吸平穩后試哺喂(消化道、顱內出血者出外)。

隨吸吮、吞咽不協調者下胃管喂養。哺乳后應輕拍嬰兒背部，并置右側臥位，防止吐出物吸人氣道。

產科、兒科合作應貫穿整個圍產期

從新生兒窒息的發病原因，預防措施，心肺復蘇以及復蘇后的護理等關鍵因素和環節可以看出，干預新生兒窒息不是產科或者兒科一個科室就能完成的，而要兩者密切合作，共同應對，才能更加有效地預防并處理這一常見疾患，降低由之引起的新生兒死亡和神經系統殘疾。

產前通過兒科醫生到產科查房或會診，使其及時了解孕婦、胎兒的一般及特殊情況，并及時識別高危因素，對新生兒結局做出預測，以便做好接生的思想、物質和技術準備。對胎兒不利的因素應及時干預，如識別先天缺陷、胎兒窘迫，協助產科醫生選擇最佳分娩時機和方式等。

分娩時產科、兒科同臺操作，既分工明確又密切合作。最佳的合作模式是每例分娩者必需至少有4名工作人員(產、兒科醫生各1人，助產士和護士各1人)一起工作。一般情況下，產科醫護專心助產，幫助產婦順利完成產程，并處理產程中出現的產道損傷、產后出血及其他異常情況；兒科醫生則負責新生兒的初步復蘇、首次護理，做出客觀評分并書寫出生記錄。如遇到新生兒窘息則按復蘇方案進行二級復蘇，如需胸外按壓或正壓通氣則產科、兒科共同參與，從而達到反應迅速、忙而不亂、搶救有效的目的。

胎兒娩出后既交由兒科醫生管理。正常新生兒的管理以指導適當保暖、母乳喂養和隔離清毒為重點。幫助解決喂養、護理中的困難。堅持每天至少3次查房、1次紀錄(紀錄生命體征、喂養、二便及黃疸等情況)。對異常情況早發現、早處理。對高危新生兒更要嚴密監護、悉心護理，發現患病因素既建立病案、積極診治。因兒科大夫熟悉胎兒在分娩前、分娩時及分娩后全過程情況，如產前母親有那些高危因素、產程中應用何種方式助娩、產后Apgar評分等，掌握了新生兒疾病診治所需的最客觀直接的第一手資料依據，從而避免了過去產科、兒科脫節甚至相互推卸責任導致漏珍、漏治和誤診、誤治等不良現象發生。

通過加強產科、兒科合作，不僅能有效降低新生兒窒息的發生率，提高新生兒窒息復蘇成功率而且達到了“兩提高”，既提高了對孕婦和新生兒系統化管理能力及對新生兒疾病的診治水平；“兩降低”，既降低了孕產婦和新生兒死亡率及新生兒疾病后遺癥發生率；“兩促進”，既促進了醫院醫療保健水平提高及社會和經濟兩個效益的同步發展。