骨間背神經肌支醫源性損傷7例分析

橈神經在肘關節水平分為淺、深兩支，其中深支即為骨間背神經。骨間背神經穿過旋后肌腱弓前發出橈側腕長、短伸肌肌支和旋后肌肌支，穿旋后肌后依次發出指總伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺側腕伸肌肌支、拇長展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇長伸肌肌支及示指固有伸肌肌支。前臂骨間背神經及其分支為單純運動神經，臨床表現為部分手指伸指功能障礙及腕關節背伸力量改變。2006年6月～2010年12月收治骨間背神經分支損傷患者7例，現將診治體會報告如下。

病歷資料

本組患者7例，男6例，女1例，年齡26～59歲，病程1～6個月。醫源性損傷類型：血管瘤切除1例，尺橈骨骨折3例，囊腫切除1例，局部封閉2例。

例1：患者，男，46歲。前臂尺側血管瘤切除術后3個月就診，查：前臂中段尺背側見“S”形術后刀口瘢痕，主動伸拇不能，被動正常，單獨主動伸示指不能，被動正常，余指伸指、伸腕及屈指、屈拇功能正常，無明顯壓痛點。拇長伸肌腱在尺骨的起點較長且較低可排除手術切斷該肌起點的可能，診斷為骨間背神經肌支損傷，單獨伸示指不能提示損傷位置在拇長伸肌肌支之前。臂叢神經阻滯麻醉下行拇指伸指功能重建術，取示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能。術后3周在醫生指導下進行先被動、后主動功能鍛煉，隨訪3個月，伸拇功能恢復正常。

例2：患者，男，26歲。卷簾機擠傷前臂疼腫、畸形1小時，伸指、伸拇功能正常。在鄉鎮醫院診斷為尺橈骨雙骨折，并給予骨折切開復位鋼板內固定。術后2個月因不能伸指、伸拇來我院就診。查體：前臂背側正中見尺橈骨中間縱形術后刀口斑痕，主動伸指、伸拇不能，被動正常，主被動屈腕及屈指、屈拇功能正常，腕關節背伸力弱，伸腕時處于橈偏位。診斷為骨間背神經肌支損傷。伸指不能、伸腕力弱提示損傷部位在伸指肌肌支之前。臂叢神經阻滯麻醉下行骨間背神經探查術。術中見骨間背神經主干和肌支周圍纖維瘢痕形成，組織廣泛粘連。沿神經主干向遠端仔細分離各神經肌支，見各肌支連續性良好，行神經松解術，切除神經干及神經入肌點處瘢痕組織，徹底止血，涂以幾丁糖防止周圍組織再黏連。術后隨訪6月，伸指、伸拇功能恢復滿意。

例3：患者，男，59歲。肘外側疼痛行多次封閉治療后1.5個月就診，查：肘外側肱骨外上髁及伸肌起點處皮下硬結形成，抗阻力旋后受限，主動伸指受限，被動正常，主動伸拇、伸腕及屈指、屈拇功能正常。患者因肱骨外上髁炎行封閉治療前，患手、腕活動均正常。查體伸拇及伸腕正常。提示尺側腕伸肌肌支之前的肌支損傷，而不是主干損傷。單純旋后功能和伸指功能受限考慮骨間背神經旋后肌肌支及伸腕肌肌支部分肌支損傷。給予局部熱敷、推拿理療，配合甲鈷胺0.5mg，1次/日口服，維生素B1 0.1，1次/日肌肉注射，維生素B12 0.5mg，1次/日肌肉注射。治療1個月后功能較前恢復，肌力達Ⅳ+。

討 論

誤傷原因：①手術入路選擇失誤：病例2及其他尺橈骨骨折病例所示，骨間背神經肌支損傷2例發生在尺橈骨雙骨折內固定手術入路采用前臂背側單一切口的患者，1例發生在橈骨上段骨折背側切口的患者。尺橈骨單一切口手術入路的適應證為孟氏骨折，而不是所有的尺橈骨骨折。由于術者對手術入路適應證認識不足，擅自擴大了適應證范圍，為了達到一個切口解決兩個骨折的目的，術中為了顯露清楚，不可避免地進行肌肉組織的過度牽拉，由于骨間背神經肌支細小，牽拉過程中不可避免地發生骨間背神經肌支的損傷。②肌肉分離界面錯誤：通過對例2患者術中探查發現，采用縱行剖開深筋膜后直接向骨間膜分離；在橈側腕短伸肌和指總伸肌之間分離到達橈骨斷端，在小指固有伸肌和尺側伸腕肌之間分離到達尺骨斷端。從骨間背神經走行解剖我們知道，骨間背神經在橈側腕短伸肌和指總伸肌之間出旋后肌下緣，走行于前臂后側淺深兩層之間，短支支配淺層肌肉，長支支配深層肌肉。因此，如背側正中切口直接向骨間膜分離，勢必造成肌支的廣泛損傷，橈側伸腕短肌和指總伸肌之間的分離則更具危險性，這種分離極易造成骨間背神經主干和肌支的聯合損傷。由于這種分離具有盲目性，所以肌支的損傷也表現為無序性，即不是一定出現拇指功能的障礙或喪失，而只表現為損傷肌支和它所支配的肌肉的功能障礙或喪失［1］。③手術過程中過于粗暴，術中止血不徹底，術后只留置皮下引流條。這種粗暴的分離、不徹底的止血方式和術后引流的不通暢是造成神經肌支撕脫性損傷和術后神經周圍瘢痕形成的原因，從而也導致神經修復困難。④對骨間背神經的解剖及走行不熟悉：2例外上髁炎多次局部封閉治療損傷骨間背神經肌支。肱骨外上髁炎患者疼痛點往往不局限在肱骨外上髁處，而是沿伸肌總腱向遠端放射，對于初學疼痛的醫生來說，進行痛點封閉時往往誤導他們大范圍注射，注射點不一難免損傷骨間背神經肌支。

骨間背神經肌支損傷的診斷：不同部位骨間背側神經損傷的臨床表現并不相同，上1/3段損傷，突出體征為拇指不能外展，示指不能單獨背伸，腕背伸力量差，腕關節橈偏。中1/3段損傷，僅表現為拇指不能外展，示指不能單獨伸直。下1/3段損傷則只有示指不能單獨背伸或背伸力減弱。由于該神經及其分支均為純運動神經，損傷后不伴感覺缺失，且與肌肉、肌腱損傷臨床表現相同，臨床上極易混淆，造成漏診和誤診。本組早期病例幾乎全部漏診和誤診(包括外院轉入病例)。懷疑骨間背神經損傷可以行肌電圖檢查，但肌電圖對單一肌肉的電興奮確認操作困難，因此對該神經的單個或多個肌支損傷意義并不大［2］。

損傷預防：手術醫師應熟悉并完全掌握局部解剖的特點，層次清楚，遵循無血手術視野、無創傷操作技術，手術進展有序。暴露手術視野要充分，神經周圍區域操作時注意保護好，切忌粗暴盲目，以免損傷。從保護骨間背神經角度，主張前臂尺橈骨雙骨折作骨折切開復位內固定時應分別選取手術入路切口：橈骨上2/3骨折推薦選取從外側肘橫紋開始，沿肱橈肌的內側緣延伸的前外側切口入路，在肱橈肌和橈側腕屈肌之間分離，這樣可以有效避開橈神經深支；橈骨下1/3骨折可自由選取掌側切口和背側切口，注意無創操作，術中應徹底止血。而尺骨骨折切口，因肌肉分離界面和骨間背神經全長相距較遠，所以沒有骨間背神經損傷的危險。

骨間背神經損傷的治療：骨間背神經主干損傷修復困難，修復后效果亦不理想。其分支損傷的修復更是如此，這不僅由于神經分支細小難以吻合，而且手術中由于周圍組織的粘連和瘢痕形成很難游離找出其遠端，容易造成新的損傷。對于不超過1個月的損傷可以考慮探查神經直接修復或皮神經移植，當然必須在顯微鏡下修復，保證吻合質量。更多采用也是更有效的辦法是應直接行肌腱移位功能重建。此方法操作簡單、恢復快、療效顯著。

參考文獻

1 高偉陽.前臂骨間背側神經斷傷漏診原因分析［J］.中華手外科雜志，1995，11(1):9.

2 徐博，陳振兵，黃建峰.前臂骨間背側神經損傷誤診原因分析［J］.中華現代臨床醫學雜志，2005，3(4):332.