胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥相關(guān)危險因素的臨床研究

近年來，隨著胰十二指腸切除術(shù)術(shù)式的完善和術(shù)后綜合治療水平的提高，胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥有下降趨勢，但目前胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達20%～60%。如何進一步降低胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的預后，已成為迫切需要解決的問題［1］。通過對58例行胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料回顧分析，探索胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，以期更好地為胰十二指腸切除術(shù)做術(shù)前風險評估。

資料與方法

本組患者58例，男35例，女23例；年齡34～77歲，平均58.8歲。其中胰腺癌28例，壺腹癌12例，膽總管中下段癌13例，十二指腸腫瘤5例。全部經(jīng)病理證實。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病變部位及手術(shù)時間均無明顯差異(P＞0.05)。

方法：根據(jù)術(shù)后30天內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥，將患者分為術(shù)后并發(fā)癥組和術(shù)后非并發(fā)癥組，并根據(jù)并發(fā)癥嚴重程度不同(是否導致再次手術(shù)，多臟器功能衰竭或者住院期間死亡)，分為輕度并發(fā)癥組和嚴重并發(fā)癥組。分別對這些患者的臨床特征、術(shù)前檢查和手術(shù)相關(guān)因素進行比較分析。

并發(fā)癥標準：腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清值3倍、引流量每天超過50ml連續(xù)3天以上為胰漏。膽腸吻合口或肝下引流管持續(xù)引流出含膽汁引流液者為膽漏。腹腔引流出消化道內(nèi)容物經(jīng)CT或消化道造影等放射學方法證實的為胃腸道漏。胃癱的診斷標準為術(shù)后留置胃管時間長(7～14天)、拔管后出現(xiàn)嘔吐、不能正常進食者。腹腔引流管引流出血性液體或經(jīng)血管造影或CT等影像學證實的為腹腔出血。腹腔感染為術(shù)后高熱、血象持續(xù)升高及腹腔引流液培養(yǎng)出致病菌者。

統(tǒng)計學處理：通過SPSS17.0軟件統(tǒng)計處理，單因素分析采用計數(shù)四格表資料X2檢驗，多因素分析采用多元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組有32.6%(19/58)的病例出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，17.2%(10/58)的病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。12例病例出現(xiàn)胰瘺，為胰十二指腸切除術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥。將本組發(fā)生的各類并發(fā)癥與患者術(shù)前血生化指標相聯(lián)系，進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前感染、貧血、血小板減低、低白蛋白血癥、腎功能受損、術(shù)前血糖水平、術(shù)前總膽紅素水平是胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的危險因素。將這些因素進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，對胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥有影響的主要生化指標分別為，術(shù)前WBC升高(＞10×109/L，早期并發(fā)癥B=0.813；嚴重并發(fā)癥B=2.523)，術(shù)前貧血(Hgb＜110g/L，早期并發(fā)癥B=0.985；嚴重并發(fā)癥B=4.034)，術(shù)前低白蛋白血癥(Alb＜35g/L，早期并發(fā)癥B=0.784；嚴重并發(fā)癥B=2.748)，術(shù)前BUN(＞7.1μmol/L，早期并發(fā)癥B=0.894；嚴重并發(fā)癥B=4.230)和Cr(＞130μmol/L，早期并發(fā)癥B=0.846；嚴重并發(fā)癥B=5.437)升高。術(shù)前血糖水平(≥110mg/dl，早期并發(fā)癥B=0.885，嚴重并發(fā)癥B=2.547)和總膽紅素水平(≥10mg/dl，早期并發(fā)癥B=0.7189；嚴重并發(fā)癥B=2.877)。

討 論

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥較高，但是由于既往選擇和判斷標準的不同，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的危險因素至今還存在著爭議［2］。本組資料顯示，如果患者有術(shù)前感染(WBC＞10×109/L)、貧血(Hgb＜110g/L，Hct＜0.37)，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，這也是其他腹部大手術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。術(shù)前黃疸程度高的患者，如術(shù)前TBil＞171μmol/L，則與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)［3］，可能是因為嚴重的黃疸使得患者肝臟功能以及全身的其他臟器都受到了很大影響，這些因素的存在使得患者在手術(shù)中出血增多［4］。另一方面，由于腸道內(nèi)膽汁酸減少，使其抑制革蘭陰性細菌的生長等作用減弱，可導致內(nèi)毒素入血增多。它們共同的作用使得血液循環(huán)中內(nèi)毒素增多，損害腎臟功能，增加發(fā)生腎功能衰竭的機率。與此同時內(nèi)毒素的增多，可以破壞正常的胃黏膜屏障，術(shù)后應激性潰瘍的發(fā)生率上升，使得消化道出血的可能性增大［5］。術(shù)前低白蛋白血癥也是一個獨立而重要的因素，它同時也是術(shù)前肝功能和機體營養(yǎng)狀態(tài)的一個很重要指標。對于術(shù)前AKP＞110U/L的患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高(15.3%)，術(shù)前AKP正常患者反而并發(fā)癥發(fā)生率較高(21.4%)。BUN與Cr是評估術(shù)前腎功能的指標，從本組資料分析來看，術(shù)前BUN與Cr升高患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率增大，并且外科患者BUN在其他幾種情況下也會出現(xiàn)升高，例如充血性心力衰竭、消化道出血、脫水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，這些情況下，患者往往更加容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此，對于BUN升高的患者，還要格外注意進行術(shù)前風險評估，從而減低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。血糖高于110mg/dl是胰十二指腸切除術(shù)后早期及嚴重并發(fā)癥相關(guān)的危險因素。原因可能有以下幾點：①在血糖異常的患者中，發(fā)生感染的機會大于正常組，而且血糖的異常使得愈合的速度減慢，所以發(fā)生胰瘺，吻合口瘺以及切口感染的機會增多。②長期的血糖異常可以導致血管尤其是微血管的病變，體內(nèi)臟器能力下降。這樣的患者在遭受到手術(shù)的打擊的同時，更容易發(fā)生臟器功能障礙［6］。③血糖升高提示在胰頭癌或者壺腹部周圍癌的患者中胰腺功能的障礙，而這種障礙多是由于胰管梗阻導致胰島慢性纖維化所致。手術(shù)切除并不能改變胰島慢性纖維化的事實，這使得殘余的胰腺在術(shù)后對于控制血糖更加困難。

總之，圍手術(shù)期應重視完善實驗室檢查，有助于判斷胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥的危險因素，從而更好地進行手術(shù)風險評估，以改善患者的預后。

參考文獻

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