天花粉甲氨蝶呤聯(lián)合保守治療高危異位妊娠療效觀察

異位妊娠俗稱宮外孕，是危害孕婦生命的常見(jiàn)疾病。隨著近年來(lái)發(fā)病率的增高，越來(lái)越受到重視。治療異位妊娠的方法有很多可分為兩大類，手術(shù)治療和保守治療。然而因?yàn)槠浒l(fā)病年輕化，未生育保留患者生育功能尤為重要，故研究保守治療異位妊娠方法十分必要。傳統(tǒng)的保守治療范圍較窄，適用于輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm且無(wú)胎心管搏動(dòng)；血β-HCG＜2000I/U。將一些不符合此條件的異位妊娠患者拒之以保守治療大門(mén)外。尤其是血β-HCG＞6000I/U伴或不伴附件包塊可探及胎心管搏動(dòng)，隨時(shí)出現(xiàn)包塊破裂的高危異位妊娠更是視為保守治療禁忌，而采用手術(shù)方法切除患側(cè)輸卵管，降低該類患者生育能力。2008年2月～2011年2月在有良好搶救條件，觀察能力和患者強(qiáng)烈要求的前提下，進(jìn)行天花粉甲氨蝶呤聯(lián)合治療高危異位妊娠的實(shí)驗(yàn)性臨床治療并取得良好的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年2月～2011年2月收治宮外孕患者入院均經(jīng)系統(tǒng)的臨床及輔助檢查，進(jìn)一步確診為宮外孕患者。其病情較穩(wěn)定無(wú)休克符合以下條件：①生命體征平穩(wěn)，無(wú)內(nèi)出血或內(nèi)出血量少。②B超證實(shí)宮內(nèi)無(wú)孕囊，而附件有包塊，連續(xù)多次B超探測(cè)，可排除宮內(nèi)早孕合并附件包塊，附件包塊直徑＜5cm。③肝、腎功能均正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。④β-HCG＞6000I/U。⑤非過(guò)敏體質(zhì)38例，年齡18～40歲，平均27.3歲。初次懷孕9例，再次異位妊娠8例，未生育29例。停經(jīng)時(shí)間38～52天，出現(xiàn)下腹疼痛27例，陰道不規(guī)則流血26例，β-HCG＞10000I/U陰道彩超探及附件包塊有胎心管搏動(dòng)10例。

方法：入院后均查心肝腎電解質(zhì)及血尿常規(guī)，肌注甲氨蝶呤50mg，當(dāng)天或第2天采用臀部肌注天花粉2.4mg(需做皮試陰性后肌注試探量0.045mg，2小時(shí)無(wú)不良反應(yīng)后)，同時(shí)給予地塞米松5mg肌注，2次/日，持續(xù)2～3天預(yù)防過(guò)敏治療。第5天查血β-HCG，若血β-HCG下降未＜2000I/U，再肌注甲氨蝶呤50mg。3天后再查β-HCG，如效果不明顯者可再肌注天花粉1.2～2.4mg。在整個(gè)治療期間密切觀察患者生命體征，3～5天查血常規(guī)及肝腎功能等。

治愈判定標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊縮小或消失；②胎心搏動(dòng)消失；③血HCG、β-HCG下降至正常或接近正常。

結(jié) 果

平均胚胎死亡時(shí)間6天，血β-HCG下降至正常時(shí)間平均15天，平均包塊吸收時(shí)間18天。本文38例保守治療的成功率92%，其中有3例在治療過(guò)程中因出血增多改手術(shù)治療。3例治療失敗的患者均在用藥后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

討 論

天花粉能夠迅速作用于胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，催化細(xì)胞內(nèi)核糖體失活，抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，絨毛合體滋養(yǎng)層變性壞死，細(xì)胞解體，其碎片阻塞血竇，造成血循障礙，組織壞死，內(nèi)分泌功能受損，血、尿HCG下降，胚胎死亡而達(dá)到終止妊娠之目的。天花粉作為一種植物蛋白其不良反應(yīng)主要為機(jī)體的抗原反應(yīng)。表現(xiàn)為過(guò)敏，局部注射部位的紅、腫、熱、痛，有輕度的體溫升高，多在37.5℃～38.5℃。咽喉痛、關(guān)節(jié)痛，一般持續(xù)3～5天消失。

甲氨蝶呤屬葉酸類似物，能夠與二氫葉酸還原酶活性部位結(jié)合，使其失活，使葉酸不能還原為四氫葉酸，從而阻止嘌呤環(huán)與胸腺嘧啶核苷酸的合成，抑制細(xì)胞增殖。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞活躍，大多處于細(xì)胞增殖期，對(duì)甲氨蝶呤的抑制作用較正常的組織敏感，從而達(dá)到胎盤(pán)絨毛變性壞死、胚胎死亡的治療目的。甲氨蝶呤的不良反應(yīng)主要在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，用藥1～2周白細(xì)胞減少。一般停藥后不良反應(yīng)自行消失。

故將其兩者聯(lián)合應(yīng)用效果大大增加，而不良反應(yīng)并未疊加甚至在造血系統(tǒng)方面還相互抵消。天花粉和甲氨蝶呤的聯(lián)合治療使在傳統(tǒng)看來(lái)為保守治療禁忌的高危異位妊娠患者得到有效的非手術(shù)治療，為異位妊娠的保守治療又開(kāi)辟一塊新天地。

參考文獻(xiàn)

1 謝靳.天花粉與MYX治療異位妊娠臨床對(duì)比觀察.湖北中醫(yī)雜志，1999，8(21).