維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的原因分析及護理對策

良好的血管通路是血液凈化治療的基本要素之一，它是維持性血液透析(血透)患者的生命線，血管通路的功能狀態(tài)直接影響血透患者的生活質(zhì)量及長期存活。自體動靜脈內(nèi)瘺(內(nèi)瘺)血流充足、安全、使用方便，已常規(guī)作為血透的血管通路應用于臨床。但由于各種原因，發(fā)生內(nèi)瘺的栓塞較為常見。現(xiàn)分析19例血透患者發(fā)生內(nèi)瘺栓塞的原因及護理對策，總結(jié)如下。

資料與方法

2004年1月～2010年1月進行血透的終末期腎病患者19例，使用內(nèi)瘺透析時間＞1個月。其中男8例，女11例，年齡19～72歲，平均56±12歲。原發(fā)病：糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。平均內(nèi)瘺使用壽命2～78個月。

內(nèi)瘺的使用：所有患者均采用鈦輪釘動靜脈端端吻合術(shù)，左前臂14例，右前臂5例，內(nèi)瘺成形術(shù)后4～8周開始使用內(nèi)瘺。

結(jié) 果

7例經(jīng)活血溶栓治療后獲得再通，5例重新造瘺，4例改為持久性頸內(nèi)靜脈置管，2例發(fā)現(xiàn)后經(jīng)立即局部按摩獲得再通，1例改為長期股靜脈穿刺。

討 論

原因分析：①患者自身因素：血壓過低是造成內(nèi)瘺閉塞的常見原因，低血壓時有效循環(huán)血量不足，內(nèi)瘺動脈壓力減小血流速度減慢，極易造成內(nèi)瘺狹窄或閉塞。糖尿病、動脈硬化、高血脂、短期內(nèi)頻繁輸血或促紅素的使用，都可致血液黏稠度增加，血流減慢引起內(nèi)瘺栓塞或狹窄。②醫(yī)護操作失誤：手術(shù)吻合口狹窄，過早使用新瘺，穿刺失敗至血腫，定點穿刺，拔針后壓迫過緊或時間過長等不當?shù)尼t(yī)護操作都會直接影響到內(nèi)瘺的使用壽命。③其他綜合因素：患者的年齡、性別、認知程度、依從性、全身情況等，也會對內(nèi)瘺的使用和維護帶來一定影響。

護理對策：

⑴有效預防低血壓：指導患者加強自我監(jiān)控，2次透析間體重增加不超過自身體重5%，在透析過程中采取階梯式超濾。在透析前停用降壓藥或減量。對于血漿白蛋白低所致血漿滲透壓低，在透析時給予輸入血漿或人血白蛋白維持血壓。適當調(diào)高透析液的鈉濃度，或?qū)⑼肝鲆簻囟日{(diào)至35℃，此稱為低溫透析，可減少透析中低血壓的發(fā)生［1］。針對老年患者、糖尿病患者或心功能不全患者，血流量以50～100ml/分起步，根據(jù)血壓情況逐步增加，給予一定預充量的生理鹽水以維持血容量。在透析過程中可以利用肝素泵，以10ml/小時的速度持續(xù)泵入?yún)⒏阶⑸湟旱扔芯S持血壓功效的藥物，也可以預防超濾過程中的低血壓。警惕首次綜合征過敏反應引起的血壓低，選擇生物相容性好的透析器。指導患者在透析過程中避免大量進食，因進食后可使血液分布到胃腸道較多，易出現(xiàn)低血壓。

⑵及時發(fā)現(xiàn)并處理血液黏稠度增高的因素：定期檢查患者的血紅蛋白、血細胞壓積、血液黏稠度，如血液黏稠度增高，可加大肝素用量，應用抗血小板聚集藥物，減少或停止使用促紅素(EPO)。對疑有血栓或狹窄的患者，及早做血管彩色多普勒超聲檢查以明確，若早期血栓形成，可試用尿激酶25萬～50萬U溶于20ml生理鹽水中，在動靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入［2］，栓塞時間在12小時以內(nèi)，溶栓成功率高(90%)，若錯過溶栓時機須行外科手術(shù)取栓，或再行內(nèi)瘺成形術(shù)。

⑶待內(nèi)瘺完全成熟后方可使用：內(nèi)瘺靜脈動脈化時間一般需要4～8周。對內(nèi)瘺未成熟的患者，特別是糖尿病、高血壓、老年患者應建立臨時性血管通路(靜脈留置導管)以減少血管損傷，待內(nèi)瘺完全成熟后方可使用。如過早使用，因其靜脈的血管壁薄，穿刺易造成血管壁的損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響以后的發(fā)育和成熟。血管壁損傷，易啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血小板血栓［3］。若不得不提前使用，必須要由技術(shù)過硬人員負責穿刺，一針成功，并最好只取一針引血用，回血用其他肢體的周圍血管。

⑷采用正確的穿刺方法：一般從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺。切忌使用定點法穿刺，此法易形成結(jié)節(jié)、瘢痕，甚至動脈瘤及血管局部狹窄。內(nèi)瘺穿刺要力爭一針成功，預防皮下血腫。若形成皮下血腫應充分止血，在透析結(jié)束后局部冷敷，24小時后濕熱敷，并應用具有消除癍痕、促進愈合、軟化血管、消除血栓特征的軟膏如喜療妥涂抹并按摩。

⑸透析結(jié)束后的局部止血包扎是保護內(nèi)瘺的關(guān)鍵：血液透析結(jié)束后用3.5cm×2.5cm×1.5cm的無菌紗布塊覆蓋穿刺點，再用自制的彈力繃帶包扎，切忌膠布環(huán)形包扎［4］，力度以穿刺點不滲血且又能清晰捫及造瘺口搏動震顫或聽到血管雜音為宜。壓迫15～20分鐘后首次放松彈性繃帶，之后每隔5分鐘放松1次，直至繃帶完全失去壓力即可。對于凝血機制差、肝素代謝時間長的患者可適當延長壓迫時間。內(nèi)瘺初次使用者前3次拔針后應先由醫(yī)護人員以適當力度徒手壓迫5～10分鐘，再用彈性繃帶輕度包扎。

⑹透析過程中勤巡視多觀察：護士應充分掌握患者的全身情況及血管情況，多巡視勤觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理。內(nèi)瘺閉塞或狹窄的判斷：①血流量不足；②透析管路中血液由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅色；③觸摸造瘺口處搏動減弱或消失；④局部聽診雜音消失或高調(diào)不連續(xù)雜音；⑤內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯。

⑺做好宣教工作：向患者及家屬宣講保護內(nèi)瘺的注意事項。正確服用降壓藥，控制干體重，內(nèi)瘺肢側(cè)皮膚保持清潔，經(jīng)常觀察內(nèi)瘺血運情況(聽血管雜音，觸摸瘺口震顫)，如發(fā)現(xiàn)異常立即向醫(yī)護人員匯報，及時處理。

血透患者內(nèi)瘺的閉塞不僅直接影響透析質(zhì)量和患者的生存率，還增加患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。為了能有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命，透析過程中有效預防低血壓，熟練正規(guī)的操作規(guī)程，提高護理人員穿刺技能，不要過早使用新瘺，適宜的包扎，穿刺點與瘺口的護理等都是護理工作者義不容辭的責任。如能在栓塞或狹窄發(fā)生之前正確的預防和護理是自體動靜脈內(nèi)瘺延長使用壽命的最有效方法。

參考文獻

1 梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:149.

2 林惠風.實用血液凈化護理［M］.上海:上海科學技術(shù)出版社，2005:98-99.

3 徐立，高民，王艷麗，等.影響內(nèi)瘺使用壽命的危險因素分析及預防措施［J］.護士進修雜志，2002，17(7):494.

4 李月紅，于仲元，王玉柱.血液通路及其并發(fā)癥處理［J］.中國血液凈化，2002，12:38.