剖宮產瘢痕妊娠誤診8例臨床分析

近年來隨著剖宮產率的增加，以往罕見的剖宮產切口瘢痕妊娠(CSP)的發生率逐漸增多，其有巨大的潛在危險，2008年1月～2011年6月收治剖宮產瘢痕妊娠患者8例，進行分析報告如下。

資料與方法

2008年1月～2011年6月收治剖宮產瘢痕妊娠患者8例，年齡22～40歲，平均28.6歲，均剖宮產1次，剖宮產距本次妊娠2～8年，平均5.8年，剖宮產后有人流及清宮史4例，有宮內宮內節育器1例。

臨床表現：①停經史：8例患者均有停經史，停經42～89天，平均49.5天。②陰道流血：停經后5例有少量不規則陰道流血，其余3例無陰道流血。③婦檢：5例子宮大小與停經天數相符，3例子宮大小較停經天數小。

輔助檢查：①常規行肝腎功能、血常規、出凝血、抗HIV、肝炎、梅毒檢查，血型及備血，5例術前未查血HCG，3例清宮術后查血HCG 68～6770mIU/ml，平均4821mIU/ml。②B超檢查4例為正常早孕，2例孕卵停孕，1例難免流產，1例孕卵停孕合并子宮肌瘤。

結 果

治療情況：8例中，3例行人流術，5例行藥流+清宮術，8例患者均出現大出血，根據病情及患者的要求，2例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補術，2例行子宮全切除術，3例給予米非司酮保守治療，1例再次清宮后觀察血HCG降至正常。

隨訪2例子宮全切患者，3個月后復查陰道殘端愈合好，2例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補術的患者，3個月后子宮正常大小，血HCG陰性。4例保守治療患者B超提示子宮正常，血HCG陰性。

討 論

隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠作為剖宮產的遠期并發癥，發病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視。目前剖宮產子宮切口選擇子宮下段已成為常規，產后子宮復舊下段恢復為子宮峽部，受精卵著床于子宮峽部前壁原子宮切口瘢痕處，易發生胎盤植入。臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續不降或以腹腔內出血休克等為主要癥狀。其病理機制可能是胚胎穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起［1］。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發育缺陷或蛻膜層損傷時，蛻膜反應不完全，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產損傷子宮內膜，產生瘢痕，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［2］。易出現難以控制的急性出血、甚至子宮破裂，因此術前診斷十分重要。

在臨床實際工作中本病的誤診率卻較高，本組8例患者分別被誤診為子宮不完全破裂、宮內早孕、胚胎停育、難免流產，接受了人流、反復清宮，治療失敗或發生大出血。診斷CSP應結合患者病史、婦科查體、血β-HCG水平及影像學檢查。影像學檢查中經陰道超聲及MRI對于診斷具有重要參考價值，本組8例患者中有均有清宮時發生大出血，其中2例緊急輸血后進行了開腹子宮全切。1例腹腔鏡下子宮全切術，2例開腹行瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補，4例保守治療。由此可見，在未明確CSP診斷前，盲目地吸宮、刮宮操作風險很大。本組資料中，服藥及刮宮術前無1例確診，說明臨床醫生尚需提高對此病的認識。常用而可靠的診斷方法為腹部或陰道超聲檢查，本資料中超聲檢出率0%，故臨床醫生也應加強與超聲科醫生的溝通，對疑似病例共同探討，尤其對剖宮產再孕者應警惕瘢痕妊娠的發生。以下幾點有助于本病的診斷：①剖宮產史；②停經后不規則陰道流血；③刮宮術中、后大出血病史；④婦檢子宮頸形態及長度正常子宮峽部膨大；⑤超聲示剖宮產瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，并向外突出，突向膀胱包塊外緣距漿膜層較薄，＜5mm局部血流豐富，呈高流低阻狀態，宮腔上部空虛，形似葫蘆。CSP超聲診斷標準：1997年，Fodin等最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標準如下：①無宮腔妊娠證據。②無宮頸管妊娠證據。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。嚴格的診斷還應該包括：胎盤附著部位必須有宮頸腺體，胎盤組織緊密附著宮頸。臨床醫生也與超聲科醫生很好的溝通后，對此病能夠做出早診斷，減少盲目刮宮或多次刮宮的痛苦。

剖宮產瘢痕妊娠是很罕見的一類異位妊娠。迄今為止，文獻報道數量有限，很難確定其最合理的治療方案。為保留患者生殖功能，減少手術對患者帶來的創傷，應用保守治療，必要時手術治療，減少術中、術后大出血等并發癥，盲目刮宮應列為禁忌。幾種治療方法如下：①殺胚藥+刮宮術：常用甲氨蝶呤殺胚，待血hCG正常后刮宮。②子宮切除術：在治療過程中或藥物治療后行刮宮術中發生不可控制的大出血，子宮切除術是挽救患者生命的有效方法之一。③病灶切除+子宮修補術。④腹腔鏡下子宮全切術或病灶切除+子宮修補術。⑤髂內動脈或子宮動脈栓塞術。

CSP發病率低，但卻是剖宮產的遠期并發癥，近幾年發病率明顯上升，要求臨床工作者提高對該疾病的認識。對于此病的預防，這也是尚待解決的問題，可能首先要降低剖宮產率和人工流產率，其次應探尋剖宮產術式和瘢痕部妊娠的關系，另外還要加強對CSP的認識及對有剖宮產術婦女再次妊娠的孕早期篩查，做到早期診斷、及時處理改善患者的預后。

參考文獻

1 吳琳，劉宏偉，張力.剖宮產妊娠35例分析.華西醫學，2008，23(1):131-132.

2 Fodin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.