急性胰腺炎所致肝臟損害CT影像分析

急性胰腺炎是常見而嚴重的急腹癥之一，系由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性化學性炎性反應。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和白細胞增多及血清胰酶增高為特點，病情變化復雜，不僅累及胰腺，也可造成肝臟、肺及腎臟的損害，引起多器官衰竭，病死率較高。對52例急性胰腺炎患者肝臟影像改變進行分析，探討肝臟影像改變與急性胰腺炎臨床關系。

資料與方法

2011年1月～5月收治急性胰腺炎患者52例，男31例，女21例；年齡23～82歲，平均48歲。臨床表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等，所有患者均有血、尿淀粉酶增高。

方法：采用GE Bright-speed16排螺旋CT進行平掃，層厚10mm，描范圍從肝上緣至胰腺鉤突下方或腎下極，管電壓120kV，電流120～200mA，層距和層厚10mm，掃描前均未喝造影劑，所有病例在平掃上測CT值。

肝實質密度減低測定標準：避開肝內膽管、血管走行區，在肝門平面測量CT值3個，測量的ROI面積相同，取3個值的平均值，同樣測量同層面脾臟CT值，CT值小于或等于脾臟CT值的均視為密度減低。

肝功能損害的標準：谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷胺酰轉肽酶及堿性磷酸酶(ALP)任意一項升高。

結 果

52例急性胰腺炎患者中，有肝功能損害42例(80.7%)，肝臟CT值降低者36例(69.2%)，在16例肝臟CT值正常者，僅有3例表現肝功正常。36例CT值降低患者有30例在7天～2個月內復查CT，其中14例完全恢復正常肝實質密度，CT值高于脾臟。

討 論

正常肝臟的CT表現：正常肝臟輪廓光滑整齊，實質密度均勻一致，雖然不同個體肝臟的CT值有較大差異，但一般CT值40～60HU，平均50HU。脾臟的CT值40HU左右，肝臟密度總高于脾的密度，兩者有較明顯差異，相差5～10HU。

急性胰腺炎肝臟損害發生機制：目前急性胰腺炎肝臟損害的機制不明，但都認為是多種因素相互協同作用的結果，可能與以下因素有：①炎癥時胰腺釋放各種炎性介質，如組織胺、彈力蛋白酶E、激肽E等和來自腸道的內毒素通過靜脈回流至肝臟，干擾肝臟能量代謝過程，直接造成肝細胞變性壞死。②胰腺水腫、膽源性疾病致膽管內壓力增高，膽汁排泄障礙，膽汁酸的毒性作用，對肝結構破壞，肝臟酶代謝和毒性產物清除功能異常，黃疸指數及酶水平升高。③急性胰腺炎時周圍血管中活性多肽類物質濃度升高，肝內血管擴張充血，肝臟灌注障礙，肝細胞缺氧缺血受損，細胞因子(如TNF)水平升高，誘發血管內凝血，影響肝循環。這些因素共同作用使肝臟微循環發生障礙，肝竇充血，微血管通透性增加，肝細胞缺血缺氧以致水腫、壞死、變性。在CT上表現為肝實質密度下降。

肝臟損害CT表現：并不是所有胰腺炎都能引起肝臟損害，也并不是所有的肝損害都能引起肝臟CT值的改變。但胰腺炎越重，肝損害程度越重，CT表現肝實質密度降低也越明顯。本組資料中，輕癥胰腺炎(水腫型)45例，肝臟密度降低及肝脾密度倒置30例，重癥胰腺炎(壞死性胰腺炎)7例，肝臟密度減低及肝脾密度倒置6例，重癥胰腺炎伴肝臟損害肝實質密度降低的比例高于輕型胰腺炎伴肝臟損害，說明肝臟CT值降低是急性胰腺炎的一個相對常見征象。不論輕型還是重型胰腺炎，隨著胰腺炎病情的好轉，肝臟損害是動態可逆過程，會隨肝功能的恢復密度變為正常。本組36例肝臟密度減低的患者，在7天～2個月內復查肝功及CT，肝功能完全恢復正常7例(四項前面所述肝功能指標均正常)，肝臟密度恢復正常14例。

急性胰腺炎肝損害與彌漫性脂肪肝的區別：兩者均表現為全肝密度普遍降低，但部分學者認為有脂肪肝者雖然容易誘發急性胰腺炎，但二者有本質的區別。脂肪肝是肝細胞內脂肪沉積過多，導致血液中血脂含量增加，CT表現為肝臟密度普遍或局灶性降低，通常與酗酒、慢性肝病等多種原因引起的脂肪代謝有關，一般是慢性病程，時間較長，CT檢查肝臟密度降低持續時間長，CT值變化慢。急性胰腺炎所致肝臟損害的影像學基礎是肝組織、肝細胞急性壞死、水腫、變性，碎裂，肝臟血流量減少，肝臟CT值普遍性降低，病程短，肝臟密度降低可逆的時間短，在胰腺炎好轉后，肝臟CT值基本能恢復正常。因此可以根據臨床癥狀、體征及實驗室檢查來區分二者。本組52例患者，有4例在發病前合并脂肪肝病史，復查CT值變化較小。

急性胰腺炎引起的肝功能損害不但可以加重胰腺炎病情，也可以發展為肝功能衰竭，雖然在本組患者中未出現此類病例，但在重點觀察胰腺改變亦及胰周侵犯的同時，觀察肝臟CT值的改變，將有助于病情的評估和預后判斷，積極防治重癥病例，提高患者治愈率，為臨床制定治療方案提供一定的依據，對胰腺炎后期患者的康復具有積極意義。

參考文獻

1 曹霞，郝旭升，曹成鐵.急性胰腺炎肝臟損害的CT表現［J］.中國現代醫生，2009，47(6):109-113.

2 杜亞強，孟令惠，張晨光，等.急性胰腺炎患者胰腺及肝臟損害的CT影像學分析［J］.河北醫藥，2009，31:3208-3209.

3 劉珺，劉煌輝，童瓊娟.肝臟CT值測定對急性壞死性胰腺炎的診斷價值［J］.中南大學學報(醫學版)，2010，35(6):634-637.

4 譚光喜，張曉磷，余成新，等.胰腺炎與脂肪肝的相關性探討［J］.放射學實踐，2009，15(5):325-326.

5 焦次來，孫青海.急性胰腺炎肝臟損害的CT改變［J］.華中醫學雜志，2007，31(6):495-496.