異位妊娠保守治療100例臨床觀察

異位妊娠是一種常見(jiàn)的婦科病，其發(fā)病率1%。異位妊娠的治療方法有手術(shù)和藥物兩種。隨著β-HCG和B超等檢查技術(shù)水平的提高，使異位妊娠的早期確診率顯著提高，為藥物保守治療提供了條件，因此，異位妊娠保守治療越來(lái)越受到重視，且為大多數(shù)患者所接受。采用甲氨蝶呤配伍米非司酮及中藥保守治療異位妊娠100例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005年10月～2010年6月收治具有保守治療指征的輸卵管妊娠患者100例，年齡19～45歲，平均32歲；停經(jīng)時(shí)間30～60天。其中10例無(wú)停經(jīng)史，表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，量少于月經(jīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂(lè)杰主編的第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］：根據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史、下腹疼痛、不規(guī)則陰道流血，B超示宮內(nèi)無(wú)孕囊，附件區(qū)包塊、血β-HCG測(cè)定等，診斷為異位妊娠。

保守治療指征：①全身情況好：生命體征平穩(wěn)。②血β-HCG值＜2400mIU/ml(正常值為＜10mIU/ml)。③B超檢查附件包塊＜4cm。子宮直腸凹積流＜3cm。④肝、腎功能正常，無(wú)血液系統(tǒng)疾??；⑤要求保守治療者。

治療方法：采用甲氨蝶呤1mg/kg?？偭糠謨蓽y(cè)臀部肌注，單次給藥。米非司酮50mg，2次/日口服，連服3天。服藥前后2小時(shí)禁食。同時(shí)加用活血化瘀中藥：丹參30g，赤芍15g，桃仁12g，天花粉15g，蜈蚣3條(碾碎沖服)，牛膝30g，紫草20g，蒲公英20g，益母草15g，乳香15g，沒(méi)藥12g，枳殼12g，三棱15g，莪術(shù)15g。日1劑，1周1個(gè)療程。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴治愈：①臨床癥狀及體征消失；②血β-HCG每周持續(xù)下降＞15%經(jīng)隨訪后降至正常；③B超示包塊縮??；符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者為治愈。⑵失?。孩僭诒Ｊ刂委熯^(guò)程中出現(xiàn)腹痛或原腹痛加劇，內(nèi)出血而急診手術(shù)者；②血β-HCG未見(jiàn)明顯下降或持續(xù)升高；③包塊逐漸增大；符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的其中1項(xiàng)為失敗。治療開(kāi)始第5天復(fù)查出β-HCG和血常規(guī)，1周復(fù)查肝腎功、B超。血β-HCG下降＞15%為有效，如每次下降＜15%，則1周后重復(fù)給藥1次，治療期間監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛情況，治療顯效臨床癥狀消失，血β-HCG＜80mIU/ml。B超示包塊縮小后出院，出院后復(fù)查血β-HCG和B超每周1次。直至血β-HCG完全正常為止。若治療過(guò)程中血β-HCG上升或持續(xù)下降，包塊明顯增大，腹痛加劇，腹腔內(nèi)出血增多，則保守治療失敗，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

結(jié) 果

治療結(jié)果：100例成功92例，其中16例重復(fù)給甲氨蝶呤1次，劑量1mg/kg，并加中藥療程。8例治療過(guò)程中突然腹痛，腹腔內(nèi)出血而急診手術(shù)治療。余全部病例均服中藥直至盆腔包塊消失，血β-HCG＜10mIU/ml。

不良反應(yīng)：甲氨蝶呤配伍米非司酮及中藥治療異位妊娠無(wú)明顯不良反應(yīng)，肝腎功能無(wú)明顯異常，輕微不良反應(yīng)有食欲不振28例，惡心、嘔吐9例，白細(xì)胞下降低于正常值7例，均于停藥后1周恢復(fù)正常。

討 論

目前異位妊娠保守治療方法不一，但不同的藥物劑量及用法對(duì)保守治療異位妊娠臨床效果亦有一定差異。本院采用中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅殺胚效果增強(qiáng)，而且盆腔包塊消失率較高，包塊縮小時(shí)間短，取得了滿意效果。

甲氨蝶呤屬抗代謝藥物，是一種葉酸拮抗劑，它通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，使妊娠胚胎停止發(fā)育導(dǎo)致胚胎死亡而吸收。異位妊娠治療的目的與宮內(nèi)終止妊娠有所不同，其目的是必須使絨毛及胚囊盡快在原位失活萎縮。米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤二者配伍治療異位妊娠，可起到協(xié)同的作用，起效快，使妊娠的絨毛變性而枯萎，可減少輸卵管破裂的危險(xiǎn)，使異位妊娠的藥物保守治療達(dá)到了良好的效果。

米非司酮是孕酮的競(jìng)爭(zhēng)性阻滯劑，是一種受體水平的抗孕激素藥物。近10年來(lái)開(kāi)展的米非司酮抗早孕的作用機(jī)制研究已明確米非司酮可使蛻膜絨毛變性，發(fā)生流產(chǎn)，亦可直接作用于滋養(yǎng)層細(xì)胞，導(dǎo)致β-HCG、人胎盤催乳素及孕酮下降，由于能直接作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，說(shuō)明米非司酮對(duì)異位妊娠有一定的療效。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)治療的確切療效來(lái)看，異位妊娠的病因病機(jī)主要是少腹血瘀之實(shí)證。導(dǎo)致少腹血瘀的病因，或因患者宿有少腹瘀滯，胞脈胞絡(luò)不暢，使孕卵運(yùn)行受阻；或因先天腎氣不足，沖任虛弱，輸送孕卵乏力而遲緩，致孕卵停留于子宮體腔之外，影響胞脈、胞絡(luò)、氣血的流暢和胚胎自身的發(fā)育。血?dú)獠缓?，日久脹破脈絡(luò)，血溢于內(nèi)，離經(jīng)之血或離宮之胚流入少腹，便形成少腹血瘀之證。若脈絡(luò)大傷，則血崩于內(nèi)，陰血暴亡，氣隨血脫，變生厥脫之危急重證，或瘀積日久不散，發(fā)為少腹血瘀之瘕。治療故以活血祛瘀，消止血為治則［2］。有藥理研究表時(shí)天花粉所含天花粉蛋白，抗早孕有一定的細(xì)胞專一性，能迅速、選擇性地直接作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，使絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞變形壞死，解體的滋養(yǎng)層細(xì)胞碎片引起血竇阻塞，造成循環(huán)障礙，影響內(nèi)分泌功能，使血清HCG下降，絨毛廣泛變性壞死而終止妊娠。蜈蚣辛溫走竄能墮胎，另外選用丹參、赤芍、桃仁等活血化瘀，三棱、莪術(shù)消瘀散結(jié)，諸藥合用，臨證增減，共湊活血化瘀、消瘀散結(jié)之功，以達(dá)行氣止痛，消除臨床癥狀之目的。

藥物治療異位妊娠的方法不僅為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，而且已通過(guò)大量的臨床實(shí)踐證明，藥物作用能使異位妊娠組織完全溶解，無(wú)輸卵管管壁的損傷，避免了因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的粘連［3］，恢復(fù)期短，為以后輸卵管復(fù)通術(shù)提供了機(jī)會(huì)，故對(duì)未育患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行保守治療。

總之，本院使用甲氨蝶呤配伍米非司酮及中藥保守治療異位妊娠100例中，成功92例，失敗8例，具有較高的成功率，其原因?yàn)椋孩賴?yán)格掌握保守治療指征，停經(jīng)時(shí)間＜60天，B超示包塊＜4cm，子宮直腸凹積液＜3ml；②甲氨蝶呤配伍米非司酮及中藥，三重阻斷胚胎發(fā)育；③治療期間臥床休息，密切觀察生命體征、腹痛情況、陰道出血，出院后必須按時(shí)隨訪。

參考文獻(xiàn)

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:115.

2 鄭懷美.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1992.

3 劉伯寧，孫劍英，陶雯琪，等.米非司酮配伍米索前醇終止早孕1774例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1994，10(4):231.