左卡尼汀對(duì)慢性心力衰竭患者心率震蕩影響

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者多伴有明顯的心率震蕩(HRT)鈍化現(xiàn)象，而且心率震蕩鈍化現(xiàn)象與心衰的不良預(yù)后密切相關(guān)［1］。而目前對(duì)于心衰患者心率震蕩鈍化干預(yù)的臨床研究的療效卻不甚滿意［2］，本研究試用心肌代謝類藥物左卡尼汀治療慢性心力衰竭患者，并觀察其對(duì)心率震蕩的影響。

資料與方法

2009年3月～2011年3月收治慢性心力衰竭患者71例，排除持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和無(wú)室性期前收縮，其中冠心病患者34例，擴(kuò)心病患者12例，高血壓病患者25例。所有患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組37例，對(duì)照組34例。

治療方法：對(duì)照組患者34例，僅給予心力衰竭常規(guī)治療(根據(jù)病情使用利尿劑，洋地黃類藥物，ACE-I，β受體阻滯劑等)。治療組患者37例，給予心力衰竭常規(guī)治療，同時(shí)給予靜脈滴注左卡尼汀治療1個(gè)療程(使用方法：每次2.0+5%葡萄糖注射液或者生理鹽水100～250ml中靜脈滴注，1次/日，2周1療程)，繼與口服左卡尼汀治療(使用方法：每次1.0，2次/日，連服10周)。

心率震蕩檢查方法：全部入選者者均接受24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)記錄，應(yīng)用Mortara全自動(dòng)診斷型Holter分析系統(tǒng)，通過(guò)人機(jī)對(duì)話去除心房顫動(dòng)、偽差、干擾，分析系統(tǒng)自動(dòng)檢出符合條件的室性早搏(室性早搏前2個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性節(jié)律)，分別計(jì)算HRT的2個(gè)參數(shù)震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。計(jì)算公式：TO=［(RR1+RR2 )-(RR-1+RR-2)］/(RR-1+RR-2)×100%。RR1，RR2代表室性早搏后的第1、2個(gè)竇性心搏的RR間期值。RR-1、RR-2代表室性早搏前的2個(gè)竇性心搏RR間期值。TS則需先測(cè)定室性早搏后的前20個(gè)竇性心搏的RR間期，并以RR間期為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)。繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心搏的RR值計(jì)算并作出回歸線。其中正向的最大斜率為T(mén)S的結(jié)果［3］。

療效評(píng)定：接受藥物治療3個(gè)月后，通過(guò)門(mén)診進(jìn)行隨訪。并且分別在治療初和門(mén)診隨訪時(shí)觀察NYHA分級(jí)，LVEF，6分鐘步行試驗(yàn)距離。TO、TS等心率震蕩指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布用(X±S)表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。P值＜0.05為顯著差異水平，并取雙尾界值。

結(jié) 果

治療組與對(duì)照組臨床基線資料：納入71例慢性心力衰竭患者。平均年齡61歲，男40例，女31例。隨機(jī)分入對(duì)照組或治療組。兩組的臨床基線特征，年齡，性別，平均血壓，血糖水平，均無(wú)顯著差異；反映心臟功能的NYHA分級(jí)，LVEF，6分鐘步行試驗(yàn)距離，在治療前兩組均無(wú)顯著差異；TO，TS心率震蕩指標(biāo)，在治療前兩組亦無(wú)顯著差異；兩組常規(guī)的心衰治療藥物：如洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑，使用率亦無(wú)顯著差異。

治療組與對(duì)照組療效比較：兩組治療后心臟功能指標(biāo)的比較：藥物治療后隨訪時(shí)，治療組與對(duì)照組相比：NYHA分級(jí)、LVEF、6分鐘步行試驗(yàn)距離，等反映心臟功能的指標(biāo)均有顯著差異。

兩組治療后心率震蕩指標(biāo)的比較：藥物治療后隨訪時(shí)，治療組與對(duì)照組相比：TO、TS等心率震蕩指標(biāo)均有顯著差異。

討 論

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者多伴有明顯的心率震蕩(HRT)鈍化現(xiàn)象，而且心率震蕩鈍化現(xiàn)象與心衰的不良預(yù)后密切相關(guān)。而目前對(duì)于心衰患者心率震蕩鈍化干預(yù)的臨床研究的療效卻不甚滿意，故本研究試用心肌代謝類藥物左卡尼汀治療慢性心力衰竭患者，并觀察其對(duì)心率震蕩的影響。

左卡尼汀是體內(nèi)天然的參與能量代謝的輔助因子，主要參與脂肪酸的β氧化，通過(guò)與游離脂肪酸結(jié)合把脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化供能。慢性心力衰竭時(shí)多伴內(nèi)源性的游離左卡尼汀缺乏［4］，導(dǎo)致游離脂肪酸的氧化受阻，心肌細(xì)胞內(nèi)有害的物質(zhì)如游離脂肪酸，脂酰基-COA，脂酰基左卡尼汀大量堆積。心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞舒張和收縮功能障礙。而通過(guò)外源性補(bǔ)充左卡尼汀則可以糾正慢性心力衰竭時(shí)的游離左卡尼汀缺乏，促進(jìn)脂肪酸的β氧化供能，同時(shí)減輕心肌細(xì)胞內(nèi)有害物質(zhì)的大量堆積。從而改善慢性心力衰竭患者的心臟功能。本研究亦發(fā)現(xiàn)左卡尼汀對(duì)慢性心力衰竭療效頗佳，不僅可以改善患者的NYHA分級(jí)、LVEF、6分鐘步行試驗(yàn)距離等反映心功能的指標(biāo)，還可以改善TO、TS等心率震蕩指標(biāo)。TO、TS等心率震蕩指標(biāo)主要反應(yīng)了室性早搏后竇性心律先加速后減速的現(xiàn)象，該現(xiàn)象主要影響機(jī)制與血壓調(diào)節(jié)反射相關(guān)，并受自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響［5］。所以伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活的疾病如心衰常伴心率震蕩鈍化現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)心率震蕩鈍化現(xiàn)象與心衰的不良預(yù)后密切相關(guān)。因此有試圖干預(yù)心率震蕩鈍化現(xiàn)象的臨床研究，目的通過(guò)影響心率震蕩，改善疾病預(yù)后，但研究結(jié)果不盡人如意。而本研究通過(guò)使用改善心肌代謝的藥物左卡尼汀治療慢性心力衰竭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其不僅可以改善心臟功能，還可以改善心率震蕩鈍化現(xiàn)象。可能與本藥物通過(guò)糾正慢性心力衰竭時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)游離左卡尼汀缺乏，改善了心衰心肌細(xì)胞的能量代謝，從而使得心肌細(xì)胞的舒縮功能得以部分恢復(fù)。心衰患者的臨床心功能有所改善，其自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀況得以減輕。最后心率震蕩鈍化現(xiàn)象亦隨之改善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)左卡尼汀治療慢性心力衰竭不僅可以改善臨床心功能，還可以改善心率震蕩鈍化現(xiàn)象。由此推測(cè)左卡尼汀可能對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后亦有良好的作用。其值得做大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)和推廣。

參考文獻(xiàn)

1 A.Morley-Davies，H.J.Dargie1，S.M.Cobbel，R.Schneider，et al.Heart rate turbulence:A novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure［J］.Eur Heart J，2000，21:408.

2 Lian YU Lin M.D，Juey JEN Hwang M.D，Ling-PING Lai M.D，et al.Restoration of Heart Rate Turbulence by Titrated Beta-Blocker Therapy in Patients with Advanced Congestive Heart Failure:Positive Correlation with Enhanced Vagal Modulation of Heart Rate［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2004，15(7):752.

3 Georg Schmidt，Marek Malik，Petra Barthel，et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353(9162):1390.

4 Masumura Y，Kobayashi A，Yamazaki N，et al.Myocardial free carnitine and fatty acylcarnitine levels in patients with chronic heart failure［J］.Jpn Circ J，1990，54(12):1471.5 Axel Bauer，Marek Malik，Georg Schmidt，et al.Heart Rate Turbulence:Standards of Measurement，Physiological Interpretation，and Clinical Use:International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52(17):1353.